Worum geht es?

Chronische und sporadische Probleme

RCA Akademie-Peter Cartus-ProblemkategorienBeim Umgang mit Problemen müssen Sie unterschiedliche Problemkategorien unterscheiden: chronische Probleme und sporadische Probleme.

Chronische Probleme sind dauerhafte Abweichungen von einem Zielwert über einen längeren Zeitraum: z.B. Anzahl der Arbeitunfälle im letzten Jahr, Kundenbeschwerden in den letzten 6 Monaten, usw..

Sporadische Probleme dagegen sind unerwünschte einmalige Ereignisse, wie z.B. ein einzelner Arbeitsunfall oder eine einzelne Kundenreklamation.

Für die Lösung von chronsichen Problemen gibt es eine Reihe bewährter Methoden: SixSigma DMAIC, A3-Problemlösung, den 8D-Report, sowie für die Analyse von Daten geeignete Werkzeuge: z.B. die Q7 Werkzeuge (Flussdiagramm, Fehlersammelkarte, Histogramm, Qualitätsregelkarte, Pareto-Diagramm, Korrelationsdiagramm, Fischgräten-Diagramm) oder die Hypothesentests, Regressionsanalysen usw..

Charakteristisch für die Lösung chronischer Probleme ist die Root Cause Analyse mit der Untersuchung von unterschiedlichen Daten. Ziel ist, Hypothesen und Vermutungen für Problemursachen durch die Analyse von Daten mit statistischen Werkzeugen zu bestätigen – oder zu verwerfen. Um dann mit diesem Wissen geeignete Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln.

Bei der Lösung von sporadischen Problemen mit der Ereignisanalyse gibt es jedoch keine Daten auszuwerten. In solchen Fällen besteht die Aufgabe darin, die direkte(n) Ursache(n) für einen unerwünschten Vorfall zu identifizieren, z.B. einen Mitarbeiterfehler oder einen technischen Fehler. Um dann aber auch die latenten Ursachen im System zu ermiteln, die die direckte Ursache begünstigt haben.

Bei einer Ereignisanalyse ist also das Ziel, die kausalen Ursache-Wirkungsbeziehungen von Handlungen, Ereignissen und Bedingungen für ein unerwünschtes Ereignis zu ermitteln. Umdann durch geeignete Verbesserungsmaßnahmen zukünftig ein Wiederauftreten des Problems, bzw. Ereignisses zu vermeiden.

Besonderheiten bei unerwünschten Ereignissen

Ein häufiger Fehler bei der Ursachenanalyse nach einzelnen unerwünschten Ereignisse ist jedoch die Anwendung der konventionelle “5xWarum?”-Fragetechnik. Wenn nach der einen (!) Hauptursache für das Problem und der einen (!) Lösung gesucht wird, mit der eine Wiederholung des Problems bzw. Fehlers vermieden werden soll.

Diese Vorgehensweise ist zwar für die Lösung technischer Probleme durchaus geeignet. Wenn z.B. eine Maschine ausfällt, gibt es in der Regel eine technische Ursache. Nach deren Beseitigung die Maschine wieder laufen sollte.

Kommt es jedoch zu einem unerwünschten Vorfall, der durch einen direkten Mitarbeiterfehler verursacht wurde, führt diese Vorgehensweise in vielen UNternehmen in die Sackgasse “Hauptursache Mitarbeiterfehler!”.

RCA Akademie-Peter Cartus-Fehlermanagement-James ReasonDie Folge: durch verhaltensbedingte Verbesserungsmaßnahmen wie “nochmaliges Training”, “Belehrung”, “Ermahnung” usw. soll der Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, dazu bewegt werden, beim nächsten mal besser aufzupassen oder sich an die Reglen zu halten.

Das ist mittlerweile Old-School-Root Cause Analyse. Diese Vorgehensweise bringt in der Regel nichts. Weil die wahren Ursachen, die den Fehler des Mitarbeiters begünstigt haben, nach wie vor existieren – und nur darauf warten, zu einem späteren Zeitpunkt wieder einen neuen Fehler bei einem anderen Mitarbeiter zu begünstigen.

James Reason, ein englischer Psychologe entwickelte als Ergebnis von zahlreichen Unfalluntersuchungen in der Luftfahrt und der Kerntechnik, u. a. auch auf der Grundlage der Arbeiten des Dänen J. Rasmussen das Schweizer Käse-Modell. Dieses Modell zeigt anschauhlich, wie Unfälle als eine Folge von Fehlern auf allen Ebenen der Organisation entstehen. Diese Fahler „bauen aufeinander auf“, sie bedingen einander und stellen sogenannte Systemfehler auf der jeweiligen Organisationsebene dar.

Untersuchungen von unerwünschten Ereignissen mit der Human Error Root Cause Analyse (HERCA)

Und das ist die Herausforderung für Unternehmen, die unerwünschte Ereignisse als Folge von Mitarbeiterfehlern zukünftig vermeiden wollen:

RCA Akademie-Peter Cartus-Schweizer Käse ModellEin Konzept für die Untersuchung von Ereignissen und Unfällen einzusetzen, mit dem nicht nur der Mitarbeiterfehler als direkte Ursache für einen unerwünschten Vorfall anlaysiert wird, sondern vor allem auch die systemischen Ursachen, die den Mitarbeiterfehler begünstigt haben.

Das heißt konkret: Eine Untersuchung eines unerwünschten Vorfalls beginnt immer vor Ort, wo das Ereignis passiert ist, um dort die

  • unmittelbaren (unsicheren) Handlungen und (unsicheren) Bedingungen zu untersuchen (z.B. den Zustand der Leiter, und warum der Mitarbeiter die defekte Leiter benutzt hat),  und dann weiter nach den
  • tieferliegenden Ursachen im System zu forschen (z.B. warum die Leiter nicht schon längst repariert oder ausgetauscht wurde), und um letztendlich die eigentlichen
  • latenten Ursachen und Schwachstellen in den Prozessen zu analysieren (z.B. warum für die Instandhaltung von Leitern kein Verantwortlicher benannt war.).

Mit einer HERCA das Risiko für unerwünschte Ereignisse beherrschen

Systemische Ursachen identifizieren und eliminieren

Jedes Schließen eines Loches in einer Scheibe des Schweizer-Käses bedeutet das Eliminieren einer Schwachstell im System. Je weniger Schwachstellen existieren, umso geringer ist das Risiko, dass ein kleiner Fehler bzw. kleines Problem am Backend bis zum Mitarbeiter am Front End durchschlägt und einen unerwünschetn Vorfall verursacht.

RCA-Akademie-Peter Cartus-RisikominimierungDeshalb ist die Herausforderung bei der Untersuchung von unerwünschten Vorfällen, soviele wie möglich dieser Löcher im Schweizer Käse zu identifizieren und zu schließen. Je mehr Löcher geschlossen werden, umso geringer ist das Risiko für einen unerwünschten Vorfall.

Das heißt konkret für die Untersuchung von Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Quaitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, Produktionsstörungen usw.:

1. Es gibt nicht die eine (!) Hauptursache für ein Problem. Deshalb sollte bei Anwendung der “5xWarum?”-Fragetechnik nicht mehr bei dem Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, aufgehört werden, “Warum?” zu fragen, sondern dort sollte prinzipiell mit den “Warum?”-Fragen erst gestartet werden.

2. Die klassische Herleitung der möglichen Ursachen mit Brainstorming und die Kategorisierung nach Mensch, Maschine, Methode, Messung, Mitwelt mit dem Fischgrätendiagramm macht zwar für den Start in die Lösung von chronischen Lösungen Sinn. Bei der Untersuchuing von unerwünschten Ereignissen mit der Human Error Root Cause Analyse (HERCA) kommt es jedoch auf die nachgewiesenen Ursachen und die Kentnisse über die kausalen Ursachen-Wirkungsbeziehungen bei dem jeweilgen Vorfall an. Deshalb ist das Fischgrätendiagramm bei der Untersuchung von einzelnen Vorfällen nicht geeignet. Besser ist die Visualisierung der Ursache-Wirkungsketten mit einem Ursachenbaum.