Ereignisanalyse | Human Factors | Root Cause Analysis (RCA)
Warum treten dieselben Probleme immer wieder auf?
Die Untersuchung ist abgeschlossen. Maßnahmen wurden umgesetzt. Einige Monate später passiert ein ähnlicher Vorfall erneut. Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen, Qualitätsprobleme oder Never Events kehren zurück, obwohl bereits Ursachenanalysen durchgeführt wurden.
Die Ursache liegt häufig nicht in der Analysequalität. Die eigentliche Lücke entsteht dort, wo ein Mitarbeiterfehler als Ursache akzeptiert wird. Die Bedingungen hinter der Handlung bleiben oft unentdeckt. Dadurch entstehen Maßnahmen, die Symptome behandeln, aber die Entstehungsbedingungen des Fehlers unverändert lassen.
HERCA (Human Error Root Cause Analysis) wurde im Word Class Manufacturing System (WCM) entwickelt, um die Bedingungen hinter menschlichen Fehlern systematisch sichtbar zu machen. Das Konzept ergänzt bestehende Verfahren wie 8D, A3, CAPA, CIRS, RCA oder das London Protokoll und hilft dabei, die Ursachen von Wiederholfehlern gezielter zu beseitigen.
Warum wiederholen sich dieselben Vorfälle?
So läuft eine Ereignisanalyse in den meisten Unternehmen ab. Und warum sie fast immer am gleichen Punkt endet.
Die Situation
Ein Ereignis passiert.
Die Untersuchung beginnt.
Ob Arbeitsunfall oder folgenschwere Kundenreklamation. Das Untersuchungsteam kommt zusammen und die Ursachenanalyse startet. Einer vermutet: „Vielleicht war das Werkzeug nicht geeignet.“ Ein anderer wirft ein: „Oder der Mitarbeiter hat einfach unkonzentriert gearbeitet.“ Am Ende verdichten sich die Diskussionen häufig auf dieselbe unmittelbare Ursache: den Mitarbeiterfehler.
Das Problem
Die Analyse endet
zu früh.
Viele Methoden machen technische Ursachen, Prozessabweichungen und Ablauffehler sichtbar. Wird jedoch ein Mitarbeiterfehler als unmittelbare Ursache identifiziert, endet die Untersuchung häufig. Die entscheidende Frage bleibt jedoch häufig offen: Warum war dieses Handeln für den Mitarbeiter in dieser Situation nachvollziehbar? Was waren die systemischen Bedingungen, die den Fehler begünstigt haben?
Die Konsequenz
Die Maßnahmen bleiben oft unvollständig.
Schulungen, neue Arbeitsanweisungen oder zusätzliche Kontrollen können sinnvoll sein. Bleiben die Bedingungen hinter dem Fehler jedoch unverändert, entsteht dieselbe Situation erneut. Das Ereignis verschwindet kurzfristig. Das Risiko bleibt bestehen. Wenige Monate später beschäftigt sich das Team erneut mit demselben Vorfall. Zeit und Ressourcen werden investiert, ohne das Risiko dauerhaft zu reduzieren.
Bestehende Methoden liefern Antworten. Wiederholfehler bleiben trotzdem bestehen.
Methoden wie 8D, A3, CAPA, CIRS, Root Cause Analysis oder das London Protokoll helfen Unternehmen und Kliniken seit Jahren dabei, Ereignisse strukturiert zu untersuchen, Fakten zu sammeln und Maßnahmen abzuleiten. Trotzdem treten bestimmte Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen, Qualitätsprobleme oder Never Events immer wieder auf.
Der Grund liegt häufig nicht im Analyseprozess selbst. Die eigentliche Lücke entsteht dort, wo ein Mitarbeiterfehler als unmittelbare Ursache identifiziert wird. Die entscheidende Frage bleibt oft unbeantwortet: Warum war dieses Handeln für den Mitarbeiter in genau dieser Situation nachvollziehbar? Genau an dieser Stelle entscheidet sich, ob ein Vorfall dauerhaft verhindert oder Monate später erneut untersucht wird.
Ein Mitarbeiter greift nicht aus Gleichgültigkeit in eine laufende Maschine. Er greift hinein, weil fehlerhafte Zulieferteile die geforderte Stückzahl gefährden und die Umgehung der Lichtschranke aus seiner Sicht die einzige praktikable Lösung erscheint.
Eine Pflegekraft verwechselt nicht aus Nachlässigkeit zwei Medikamente. Sie verwechselt sie, weil die Packungen identisch aussehen, die Arbeitsbelastung hoch ist und das Vier Augen Prinzip in dieser Schicht nicht umgesetzt werden konnte.
Nicht die Handlung erklärt den Fehler. Die Bedingungen erklären die Handlung.
HERCA steht für Human Error Root Cause Analysis und wurde ursprünglich im Umfeld von World Class Manufacturing entwickelt. Die Methode wurde entwickelt, um genau diese Bedingungen systematisch sichtbar zu machen. HERCA ersetzt bestehende Verfahren nicht. HERCA ergänzt sie dort, wo viele Ursachenanalysen heute enden.
Dadurch entstehen Maßnahmen, die nicht nur auf das sichtbare Ereignis reagieren, sondern die Entstehungsbedingungen zukünftiger Fehler gezielt reduzieren.
Unternehmen wollen keine Ursachenanalyse. Unternehmen wollen verhindern, dass derselbe Vorfall erneut passiert.
Ein System für jede Flughöhe im Betrieb
Das HERCA-Konzept in Verbindung mit Ihrem Problemlösungsprozess ist vollständig skalierbar. Ihre Teams bekommen einen einheitlichen roten Faden, um die Ursachen von Problemen und Fehlern frühzeitig zu erkennen, die Ursachenkette direkt im Alltag an möglichst vielen Stellen zu unterbrechen, um dadurch Katastrophen systematisch zu verhindern.
Unsichere Bedingungen & Handlungen
Ihre Teams in der Produktion, der Logistik, in der Instandhaltung usw., analysieren die Ursache-Wirkungsbeziehungen bei Problemen direkt vor Ort. Der rote Faden des HERCA-Konzepts und Problemlösungswerkzeuge, die bei einzelnen Vorfällen besser geeignet sind als das Ishikawa und die 5Why, machen unsichere Handlungen und Bedingungen sofort sichtbar. Und wenn sie dann auch noch zeitnah beseitigt werden, können Vorfälle größeren Ausmaßes verhindert werden.
Beinaheunfälle & kleinere Probleme
Ereignisse, die beinahe in einer Katastrophe geendet hätten, werden von Ihren ausgebildeten Problemlösungsexperten untersucht. Sie wissen jetzt, warum Fehler passieren oder Mitarbeiter gegen Regeln verstoßen. Und können deshalb die richtigen Fragen stellen, warum die Mitarbeiter in den betreffenden Situationen so und nicht anders gehandelt haben. Das eröffnet Lösungswege für Ihre aktuellen Probleme, an die Sie bisher wahrscheinlich noch nicht gedacht haben.
Schwere Unfälle & Katastrophen
Bei komplexen Einzelereignissen greift die volle methodische Tiefe. Die Ursache-Wirkungsketten werden unbestechlich seziert. Wir decken auf, wo Störungen im Tagesgeschäft die Mitarbeiter zu Improvisationen zwingen, denen sie im Verlauf nicht mehr gewachsen sind. Mit geeigneten Maßnahmen eliminieren wir die Schwachstellen in den Prozessen, der Kommunikation, den Arbeitsbedingungen usw., damit Fehler mit schwerwiegenden Folgen erst gar nicht mehr passieren.
Wie können wir zusammenarbeiten?
Drei Einstiegspfade, je nach Ihrer aktuellen Situation.
Moderation
Ein Vorfall muss jetzt
untersucht werden.
Ein schwerwiegender Vorfall ist passiert. Ein Arbeitsunfall, eine folgenschwere Kundenreklamation oder ein kritischer Systemausfall. Die Untersuchung muss sofort starten, intern fehlen jedoch die Kapazitäten oder die methodische Sicherheit. Ich übernehme die Moderation der Ursachenanalyse, live online und direkt einsatzbereit. Wir starten mit Ihrem Problemlösungsprozess und vervollständigen ihn durch HERCA.
Prozessberatung
Ihren Analyseprozess
gezielt weiterentwickeln.
Auditoren, Kunden oder Akkreditierungsstellen akzeptieren Ihre Berichte nicht mehr. Ihr interner Prozess endet regelmäßig rein beim Faktor Mitarbeiterfehler, ohne die systemischen Bedingungen aufzudecken. Wir analysieren das bestehende System, identifizieren die methodischen Lücken und verankern eine Struktur, die belastbare Ergebnisse liefert. Vom ersten Audit bis zur vollständigen Implementierung im Betrieb.
Training
Analysekompetenz aufbauen,
die im Alltag trägt.
Bei komplexen Vorfällen greifen klassische Werkzeuge wie Ishikawa oder 5-Why zu kurz. Ihre Mitarbeiter lernen in gezielten Schulungen, wie sie Ereignisse mehrlinear abbilden und ein visuelles Puzzle aus Handlungen und Bedingungen zusammensetzen. Sie erfahren, wie man Daten unvoreingenommen sammelt, logische Ursache-Wirkungsketten baut und wirksame Maßnahmen entwickelt, die Systemstörungen dauerhaft abstellen.
Unternehmen, die bereits mit diesem Ansatz arbeiten
Das sagen andere über unsere Zusammenarbeit.
Erfahrungen aus Industrie und Gesundheitswesen.
„Herr Cartus hat unsere Führungskräfte und Produktionsmitarbeiter erfolgreich in der systematischen Ereignis- und Fehlerursachenanalyse geschult. Die Anzahl von Problemen und menschlichen Fehlern im Produktionsalltag hat sich dadurch signifikant reduziert. Besonders überzeugt hat uns sein ganzheitliches Konzept und die tiefgreifende Einarbeitung in das regulierte Umfeld der pharmazeutischen Industrie."
Industrie · Pharmaverpackung
Dr. Peter Pöschl
Technischer Geschäftsführer, Rommelag
„Der Input von Herrn Cartus war für uns überaus hilfreich. Er kann auf langjährige Erfahrungen in verschiedenen Industrien zurückgreifen und vermittelt sein Wissen mit Begeisterung. Besonders die Visualisierungstechniken und die Tipps für die effiziente Analyse waren ein echter Mehrwert. Wir empfehlen den Workshop uneingeschränkt weiter, insbesondere für Branchen, in denen der Faktor Mensch entscheidend ist."
Gesundheitswesen · Universitätsklinikum
Dr. Thomas Rohark
Leitung Stabsstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit, Universitätsklinikum Düsseldorf
„Wir hatten mehr Anmeldungen als Plätze zur Verfügung standen. Peter Cartus vermittelt anschaulich, wie man Mitarbeiterfehlern wirklich auf den Grund geht und an den entscheidenden Ursachen arbeiten kann. Und warum ein solches Fehlermanagement auch in Branchen jenseits von Automotive und industrieller Fertigung Vorteile bringt."
Qualitätsmanagement · Verband
Torsten Laub
Leiter Geschäftsstelle Hamburg, Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V.
„Durch die Methode HERCA konnte ich innerhalb kürzester Zeit Ansatzpunkte finden zur nachhaltigen Verbesserung risikobehafteter Situationen. Wo vorher die Ansätze gefehlt haben und sich das Gefühl von Machtlosigkeit ausgebreitet hat, werden nun strukturiert Lösungsmöglichkeiten erarbeitet."
Industrie · Metallverarbeitung
Ausbildungs- und Projektkoordinator
Mittelständisches Unternehmen der Metallverarbeitung
„Vielmals sind es nicht zwangsläufig die Inhalte eines Trainings, welche die Teamleistung positiv beeinflussen. Der Unterschied entsteht durch das WIE. Wie tritt der Trainer vor den Teilnehmern auf? Wie schafft er es, alle abzuholen und den Enthusiasmus am Tun zu bestärken? All diese Erwartungen wurden mit Charakter, Systematik und Inhalten erfüllt."
Industrie · Laseroptik
Andreas Möller
Head of Quality – Laser Optics Business Unit, LIMO GmbH · A Focuslight Company
Kostenlos · Sofort einsetzbar · Kein Excel-Experte nötig
Die Arbeitsmappe für Ihre nächste Analyse.
Keine neue Software. Kein Einführungsprojekt. Die Excel-Arbeitsmappe führt strukturiert durch alle Phasen einer vollständigen Ereignis- und Fehlerursachenanalyse. Von der Problembeschreibung über die Ursachenanalyse bis zu nachvollziehbaren Maßnahmen.
Zugang per E-Mail. Jederzeit abmeldbar.
Über Peter Cartus
40 Jahre Praxiserfahrung. Und eine Erkenntnis, die alles verändert hat.
Peter Cartus bringt vier Jahrzehnte Praxiserfahrung aus Produktion, Instandhaltung und Prozessverbesserung mit. Als Six Sigma Master Black Belt bei der Deutschen Bahn, als Leiter des Volvo Produktionssystems und in der militärischen Flugzeuginstandsetzung der Bundeswehr.
Dabei hat er früh festgestellt: Klassische Qualitätswerkzeuge, wie zum Beispiel die Q7, helfen nicht weiter, wenn es um einzelne unerwünschte Ereignisse geht. Besonders dann nicht, wenn auch noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel sind. Ishikawa und 5-Why liefern Antworten auf die falschen Fragen.
Das hat ihn in die Thematik der Human Factors geführt. Er untersucht, warum Menschen in bestimmten Situationen so handeln, wie sie handeln, und warum dabei Fehler passieren. Und was das für eine belastbare Ursachenanalyse bedeutet. Heute vermittelt er Methoden, Routinen und Techniken, mit denen Untersuchungsteams bei einzelnen Vorfällen die wahren Ursachen finden. Nicht nur den Mitarbeiterfehler.
Nächster Schritt
Sprechen wir über Ihre Situation.
Kein Verkaufsgespräch. Ein offenes Gespräch darüber, wo Ihre Analysen aktuell stehen und ob eine Zusammenarbeit sinnvoll ist.
