EREIGNIS- & FEHLERURSACHENANALYSE | HUMAN FACTORS | ROOT CAUSE ANALYSIS
Ihre Untersuchung ist abgeschlossen.
Das Problem kommt trotzdem wieder.
Nicht weil Ihr Team schlechte Arbeit leistet. Sondern weil die meisten Analysemethoden bei Ereignissen mit menschlicher Beteiligung systematisch an denselben Punkten scheitern. HERCA, Human Error Root Cause Analysis, setzt genau dort an, wo andere Methoden aufhören.
Kommt Ihnen das bekannt vor?
So läuft eine Ereignisanalyse in den meisten Unternehmen ab. Und warum sie fast immer am gleichen Punkt endet.
Die Situation
Ein Ereignis passiert.
Die Untersuchung beginnt.
Arbeitsunfall, Kundenreklamation, Never Event im Krankenhaus. Das Team kommt zusammen. Die Ishikawa-Analyse startet. Einer sagt: „Vielleicht war das Werkzeug nicht geeignet.” Ein anderer: „Oder der Mitarbeiter hat einfach nicht aufgepasst.” Am Ende wird abgestimmt. Die meisten Punkte bekommt fast immer dasselbe: Mitarbeiterfehler.
Die Situation
Ein Ereignis passiert.
Die Untersuchung beginnt.
Arbeitsunfall, Kundenreklamation, Never Event im Krankenhaus. Das Team kommt zusammen. Die Ishikawa-Analyse startet. Einer sagt: „Vielleicht war das Werkzeug nicht geeignet.” Ein anderer: „Oder der Mitarbeiter hat einfach nicht aufgepasst.” Am Ende wird abgestimmt. Die meisten Punkte bekommt fast immer dasselbe: Mitarbeiterfehler.
Das Problem
Die Methode findet nur,
was sie finden kann.
Die 5-Why-Methode sucht nach der einen Hauptursache. Sie findet sie dort, wo die letzte menschliche Handlung sichtbar war. Was dahinter liegt, welche Abläufe, welche fehlenden Informationen, welcher Zeitdruck diesen Fehler erst möglich gemacht haben, bleibt unsichtbar. Nicht weil das Team schlecht arbeitet. Sondern weil die Methode an dieser Stelle strukturell aufhört.
Diese Methoden haben ihre Berechtigung. Sie stoppen nur zu früh.
8D, A3, CAPA, London-Protokoll. Diese Methoden enden meist, sobald ein menschlicher Fehler sichtbar wird. Was danach käme, die Frage nach den Bedingungen, die diesen Fehler erst möglich gemacht haben, bleibt offen. Genau dort setzen Wiederholungen an.
Ein Mitarbeiter greift nicht aus Gleichgültigkeit in eine laufende Maschine. Er greift hinein, weil er wegen nicht maßhaltiger Teile ohne Deaktivierung der Lichtschranke die geforderte Stückzahl nicht produzieren kann.
Eine Pflegekraft verwechselt nicht aus Nachlässigkeit zwei Medikamente. Sie verwechselt sie, weil die Packungen identisch aussehen, der Zeitdruck hoch ist und das Vier-Augen-Prinzip in dieser Schicht nicht eingehalten werden konnte.
Die Ursache ist nicht der Griff. Die Ursache ist das System, das ihn in diese Situation gebracht hat.
HERCA, Human Error Root Cause Analysis, vervollständigt Ihren bestehenden Analyseprozess. Das Konzept liefert Ergebnisse, die auch Auditoren, Kunden und Akkreditierungsstellen als vollständige Ursachenanalyse akzeptieren.
Wie können wir zusammenarbeiten?
Drei Einstiegspfade, je nach Ihrer aktuellen Situation.
MODERATION
Ein Vorfall muss jetzt untersucht werden.
Ein schwerwiegender Vorfall ist bei Ihnen passiert. Ein Arbeitsunfall, eine Kundenreklamation, ein Never Event in der Klinik. Die Untersuchung muss jetzt starten, intern fehlt jedoch die Kapazität oder die Methode. Ich übernehme die Moderation, remote, rund um die Uhr. Sie melden sich, wir starten.
Prozessberatung
Ihren Analyseprozess gezielt weiterentwickeln.
Auditoren, Kunden oder Akkreditierungsstellen akzeptieren Ihre Analyseergebnisse nicht mehr? Oder Ihr Prozess endet regelmäßig beim Mitarbeiterfehler, ohne tiefer zu gehen? Wir erfassen den Ist-Zustand, identifizieren die Lücken und entwickeln einen Prozess, der trägt. Vom Assessment bis zum Ausrollen.
Training
Analysekompetenz aufbauen, die im Alltag trägt.
Bei der Untersuchung von einzelnen Vorfällen versagen Ishikawa und 5Why. Ihre Mitarbeiter lernen deshalb, welche Methoden, Routinen und Techniken besser geeignet sind, wie sie in solchen Fällen systematisch vorgehen, und wie sie wirksame Maßnahmen entwickeln, die das Problem an der richtigen Stelle treffen.
Unternehmen, die bereits mit diesem Ansatz arbeiten
Das sagen andere über unsere Zusammenarbeit.
Erfahrungen aus Industrie und Gesundheitswesen.
„Peter Cartus vermittelte die Methode erfolgreich an unsere Führungskräfte und Produktionsmitarbeiter. Hierdurch konnten wir Probleme und menschliche Fehler im Produktionsalltag signifikant reduzieren. Besonders überzeugt hat uns sein ganzheitliches Konzept inklusive tiefgreifender Einarbeitung in das regulierte Umfeld der pharmazeutischen Industrie."
Industrie · Pharmaverpackung
Dr. Peter Pöschl
Technischer Geschäftsführer, Rommelag
„Der Workshop hat unsere Herangehensweise an Fehleranalysen spürbar verbessert. Besonders hilfreich waren die praxisnahen Übungen und Visualisierungstechniken, mit denen Ursachen effizient und nachvollziehbar analysiert werden konnten. Auch für das Gesundheitswesen uneingeschränkt empfehlenswert."
Gesundheitswesen · Universitätsklinikum
Dr. Thomas Rohark
Leitung Stabsstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit, Universitätsklinikum Düsseldorf
„Wir hatten mehr Anmeldungen als Plätze zur Verfügung standen. Peter Cartus vermittelt anschaulich, wie man Mitarbeiterfehlern wirklich auf den Grund geht. Und warum ein solches Fehlermanagement auch in Branchen jenseits von Automotive und industrieller Fertigung Vorteile bringt."
Qualitätsmanagement · Verband
Torsten Laub
Leiter Geschäftsstelle Hamburg, Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V.
„Vielmals sind es nicht zwangsläufig die Inhalte eines Trainings, welche die Teamleistung positiv beeinflussen. Der Unterschied entsteht durch das WIE. All diese Erwartungen wurden mit Charakter, Systematik und Inhalten erfüllt."
Industrie · Laseroptik
Andreas Möller
Head of Quality – Laser Optics Business Unit, LIMO GmbH · A Focuslight Company
Kostenlos · Sofort einsetzbar · Kein Excel-Experte nötig
Die Arbeitsmappe für Ihre nächste Analyse.
Keine neue Software. Kein Einführungsprojekt. Die Excel-Arbeitsmappe führt strukturiert durch alle Phasen einer vollständigen Ereignis- und Fehlerursachenanalyse. Von der Problembeschreibung über die Ursachenanalyse bis zu nachvollziehbaren Maßnahmen.
Zugang per E-Mail. Jederzeit abmeldbar.
Über Peter Cartus
40 Jahre Praxiserfahrung. Und eine Erkenntnis, die alles verändert hat.
Peter Cartus bringt vier Jahrzehnte Praxiserfahrung aus Produktion, Instandhaltung und Prozessverbesserung mit. Als Six Sigma Master Black Belt bei der Deutschen Bahn, als Leiter des Volvo Produktionssystems und in der militärischen Flugzeuginstandsetzung der Bundeswehr.
Dabei hat er früh festgestellt: Klassische Problemlösungswerkzeuge, wie z.B. die Q7, helfen nicht weiter, wenn es um einzelne unerwünschte Ereignisse geht. Besonders dann nicht, wenn auch noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel sind. Ishikawa und 5-Why liefern Antworten auf die falschen Fragen.
Das hat ihn in die Thematik der Human Factors geführt: warum Menschen in bestimmten Situationen so handeln wie sie handeln und dabei Fehler passieren. Und was das für eine belastbare Ursachenanalyse bedeutet. Heute vermittelt er Methoden, Routinen und Techniken, mit denen Untersuchungsteams bei einzelnen Vorfällen die wahren Ursachen finden. Nicht nur den Mitarbeiterfehler.
Nächster Schritt
Sprechen wir über Ihre Situation.
Kein Verkaufsgespräch. Ein offenes Gespräch darüber, wo Ihre Analysen aktuell stehen und ob eine Zusammenarbeit sinnvoll ist.
