Null-Fehler-Management in der Praxis
Fehler lassen sich nicht vermeiden. Katastrophen schon.
Ich unterstütze Unternehmen dabei, Arbeitsunfälle, Patientenschäden, Kundenreklamationen und andere schwerwiegende Fehlerfolgen zu verhindern.
Nicht durch Appelle an Mitarbeiter und nicht durch oberflächliche Ursachenanalysen, die beim menschlichen Handeln enden, sondern durch die konsequente Analyse der Bedingungen, unter denen Mitarbeiterfehler entstehen und zu schweren Folgen führen.
Das Ziel: Prozesse, Arbeitsbedingungen und Entscheidungswege so zu verändern, dass aus kleinen Fehlern keine großen Probleme werden.
Warum Fehlermanagement häufig keine Wiederholungen verhindert
In vielen Unternehmen und Kliniken werden Fehler, Arbeitsunfälle oder Behandlungsschäden sorgfältig dokumentiert und analysiert.
Und trotzdem passieren ähnliche Ereignisse immer wieder.
Der Grund ist selten fehlende Qualifikation oder mangelndes Engagement der Mitarbeiter.
Ursachenanalysen enden oft zu früh.
Sobald menschliches Handeln eine Rolle spielt, bleibt die Analyse bei Aussagen stehen wie
„nicht aufgepasst“, „falsch entschieden“ oder „Routinefehler“.
Damit wird beschrieben, was passiert ist.
Nicht, warum es unter den gegebenen Bedingungen naheliegend war.
Solange Zeitdruck, unklare Informationen, widersprüchliche Ziele und unpassende Abläufe bestehen,
wiederholen sich Fehler – trotz Fehlermanagement.
Der entscheidende Unterschied zwischen formaler Fehlerbearbeitung und wirksamem Fehlermanagement
Wirksames Fehlermanagement beginnt nicht mit Maßnahmen.
Und auch nicht mit der Frage, wer einen Fehler gemacht hat.
Es beginnt dort, wo Organisationen aufhören, sich mit plausiblen Erklärungen zufriedenzugeben.
Der entscheidende Unterschied liegt im Fokus.
Nicht das Verhalten einzelner Mitarbeiter steht im Mittelpunkt, sondern die Bedingungen, unter denen dieses Verhalten entstanden ist.
Formale Fehlerbearbeitung dokumentiert Ereignisse.
Wirksames Fehlermanagement macht Zusammenhänge sichtbar und veränderbar.
Fehler lassen sich erst dann dauerhaft vermeiden, wenn nachvollziehbar ist,
wie Abläufe, Arbeitsbedingungen, Informationslage, Zeitdruck und Zielkonflikte zusammengewirkt haben.
Genau an dieser Stelle trennt sich formale Fehlerbearbeitung von wirksamer Prävention.
Zwei typische Analysepfade nach einem Fehlerereignis und ihre unterschiedlichen Wirkungen.
Ein typischer Analysepfad, der keine Prävention erzeugt
Dieser Analysepfad erklärt das Ereignis.
Er verhindert keine Wiederholungen.
Die Analyse endet beim Verhalten eines Mitarbeiters.
Beschrieben wird, was passiert ist.
Nicht, warum es unter den gegebenen Bedingungen naheliegend war.
Die eigentlichen Einflussfaktoren bleiben unbeachtet.
Abläufe, Arbeitsbedingungen, Informationslage, Zeitdruck und Zielkonflikte ändern sich nicht.
Das Risiko bleibt bestehen.
Typische Folge
Maßnahmen richten sich auf Mitarbeiterverhalten.
Belehrung, zusätzliche Regeln oder Unterweisung.
Wiederholungen bleiben wahrscheinlich.
Hier endet die Analyse – obwohl die Ursachen noch gar nicht betrachtet wurden
Warum dieser Analysepfad zwangsläufig zu Wiederholungen führt
Auf den ersten Blick wirkt die Analyse schlüssig.
Der Analysepfad endet beim Handeln eines Mitarbeiters.
Damit ist das Ereignis nachvollziehbar beschrieben.
Aber nicht verstanden, warum es unter den gegebenen Bedingungen dazu kommen konnte.
Offen bleibt, unter welchen konkreten Bedingungen dieses Handeln naheliegend war.
Unbeantwortet bleiben zum Beispiel folgende Fragen:
-
welche Informationen zum Zeitpunkt der Handlung verfügbar waren
-
wie Arbeitsabläufe tatsächlich gelebt wurden
-
welche Rahmenbedingungen das Handeln begünstigt haben
Das erklärt, warum sich Fehler trotz Analyse wiederholen.
Solange diese Fragen unbeantwortet bleiben,
richten sich Maßnahmen zwangsläufig auf das Verhalten einzelner Mitarbeiter.
Wirksames Fehlermanagement beginnt nicht mit Maßnahmen,
sondern mit dem Verständnis der Bedingungen,
unter denen Fehler überhaupt entstehen.
Was wirksames Fehlermanagement grundlegend anders macht
Wirksames Fehlermanagement bedeutet nicht, mehr zu analysieren.
Es bedeutet, die richtigen Fragen zur richtigen Zeit zu stellen.
Nicht:
Wer hat einen Fehler gemacht?
Sondern:
Unter welchen Bedingungen war dieses Handeln naheliegend?
Entscheidend ist eine Analyse,
die Ursachen nachvollziehbar miteinander verknüpft,
veränderbare Ansatzpunkte sichtbar macht
und daraus Maßnahmen ableitet,
die tatsächlich Wiederholungen verhindern.
Wirksames Fehlermanagement endet nicht bei Erklärungen.
Es führt zu gezielten Veränderungen der Bedingungen,
unter denen Menschen arbeiten.
Wie wirksames Fehlermanagement in der Praxis umgesetzt wird
Je nach Ausgangslage durch Training, Moderation oder gezielte Unterstützung bei konkreten Vorfällen.
Unternehmen, die bereits mit diesem Ansatz arbeiten
Das sagen andere über unsere Zusammenarbeit
Erfahrungen von Führungskräften, Qualitätsverantwortlichen und Entscheidern aus Industrie und Gesundheitswesen.
Dr. Peter Pöschl, Technischer Geschäftsführer Rommelag
Durch die strukturierte Fehlerursachenanalyse konnten wir Probleme und menschliche Fehler im Produktionsalltag signifikant reduzieren. Besonders überzeugt hat uns der praxisnahe Ansatz, der konsequent auf unsere branchenspezifischen Rahmenbedingungen zugeschnitten wurde.
Dr. Thomas Rohark, Leitung Stabsstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit, Universitätsklinikum Düsseldorf
Der Workshop hat unsere Herangehensweise an Fehleranalysen spürbar verbessert. Besonders hilfreich waren die praxisnahen Übungen und Visualisierungstechniken, mit denen Ursachen effizient und nachvollziehbar analysiert werden konnten. Auch für das Gesundheitswesen uneingeschränkt empfehlenswert.
Ausbildungs- und Projektkoordinator, mittelständisches Unternehmen der Metallverarbeitung
Das Training hat unsere Problemlöser befähigt, zukünftig auch komplexe Situationen systematisch zu analysieren und nachhaltige Verbesserungen abzuleiten. Besonders wertvoll war die direkte Übertragbarkeit in den Arbeitsalltag.
Andreas Möller, Head of Quality – Laser Optics Business Unit LIMO GmbH – A Focuslight Company
Entscheidend war nicht nur der Inhalt des Trainings, sondern die Art der Vermittlung. Unsere Mitarbeiter wurden abgeholt, blieben engagiert und setzen das Gelernte motiviert in der Praxis um. Genau das macht den Unterschied bei wirksamem Fehlermanagement.
Torsten Laub, Leiter Geschäftsstelle Hamburg, Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V.
Der Workshop zeigte anschaulich, warum klassische Ursachenanalysen oft zu kurz greifen. Besonders wertvoll war der klare Fokus auf die tatsächlichen Bedingungen, unter denen Mitarbeiterfehler entstehen – mit Relevanz weit über die Industrie hinaus.
Häufig gestellte Fragen – FAQ
Mitarbeiter bringen ihr Wissen nur dann ein, wenn sie sicher sein können, dass es nicht gegen sie verwendet wird. Deshalb ist eine Analyse nur dann wirksam, wenn sie als Lernprozess verstanden wird und nicht als Bewertung von Personen. Genau darauf ist der Ansatz ausgelegt.
Wirksames Fehlermanagement setzt voraus, dass über Fehler offen gesprochen werden kann. Nicht, um Schuldige zu suchen, sondern um Bedingungen zu verstehen, unter denen Fehler entstanden sind. Entscheidend sind eine sachliche Gesprächsatmosphäre, klare Rollen in der Analyse und Führungskräfte, die Ursachenklärung ermöglichen statt verhindern.
Weil diese Methoden bei einzelnen Ereignissen häufig dort aufhören, wo eine erste plausible Erklärung gefunden ist. Meist beim Mitarbeiterverhalten. Dadurch bleiben die eigentlichen Ursachen unbeachtet. Zum Beispiel unklare Abläufe, fehlende Informationen oder ungünstige Arbeitsbedingungen. Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse setzt genau an diesem Punkt an und untersucht weiter, bis belastbare, veränderbare Ursachen sichtbar werden.
Ja. Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ersetzt keine bestehenden Formate. Sie ergänzt sie dort, wo klassische Ansätze bei Mitarbeiterhandeln an ihre Grenzen stoßen. Die Ursachenlogik lässt sich direkt in 8D-Reports, A3-Problemlösungen, CAPA-Prozesse oder ähnliche Abläufe übernehmen.
Am Ende stehen keine allgemeinen Erklärungen, sondern:
-
eine nachvollziehbare Ursache-Wirkungs-Logik
-
klar priorisierte Ansatzpunkte für wirksame Maßnahmen, zum Beispiel in Prozessen, Arbeitsbedingungen oder der Zusammenarbeit
-
eine strukturierte, prüfbare Dokumentation des Analyseergebnisses
Damit wird transparent, warum ein Ereignis entstanden ist und wo angesetzt werden muss, um Wiederholungen zu vermeiden.
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Spannende und wissenswerte Beiträge rund um das Thema Fehler- und Ereignisanalyse mit den verwandten Prinzipen Human and Organisational Performace (HOP) / Human Factors / Just Culture / Psychologische Sicherheit
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Ihr nächster Schritt
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und wie man sie methodisch sauber untersucht?
