Warum Ursachenanalysen nicht beim Mitarbeiterfehler enden dürfen.

Über viele Jahre habe ich Ereignisse untersucht, Ursachen gesucht, Maßnahmen formuliert und Untersuchungen abgeschlossen. Der Ablauf war professionell und nachvollziehbar.

Trotzdem blieb eine Frage:

Warum passieren ähnliche Ereignisse immer wieder, obwohl wir sie bereits untersucht haben?

Diese Frage begleitet mich bis heute. Sie hat meine Sicht auf Ursachenanalysen grundlegend verändert und war ein wichtiger Ausgangspunkt für die Weiterentwicklung von HERCA.

Ich war an der Ursachenanalyse eines schweren Gabelstaplerunfalls beteiligt. Wir suchten nach der Ursache und fanden eine plausible Antwort: Die Ladung auf der Gabel war zu hoch und hatte die Sicht des Fahrers eingeschränkt.

Die Erklärung war richtig.

Aber sie erklärte nicht, warum dieser Unfall überhaupt möglich war.

Eine spätere Analyse zeigte, was zunächst übersehen worden war. Fahr- und Fußwege waren nicht voneinander getrennt. Fußgänger konnten den Fahrweg betreten, während der Fahrer durch die Ladung nur eingeschränkte Sicht hatte.

Der Unfall war deshalb nicht nur die Folge einer falschen Entscheidung. Er war auch die Folge der Bedingungen, unter denen der Fahrer handeln musste.

Diese Erkenntnis war für mich entscheidend.

Seitdem suche ich nicht mehr nur nach dem unmittelbaren Auslöser eines Ereignisses. Ich frage, was dazu geführt hat, dass ein Mitarbeiter in dieser konkreten Situation so gehandelt hat und warum daraus ein Ereignis entstehen konnte.

In mehr als 40 Jahren in Produktion, Instandhaltung, Qualitätsmanagement und Prozessverbesserung haben sich einige Erkenntnisse immer wieder bestätigt.

• Ereignisse haben selten nur eine Ursache. Mehrere Dinge kommen zusammen und führen gemeinsam zum Ergebnis.
• Mitarbeiter handeln in konkreten Situationen. Zeitdruck, Informationen, Arbeitsmittel, Prioritäten und die tatsächlichen Arbeitsbedingungen beeinflussen ihre Entscheidungen.
• Ein Mitarbeiterfehler erklärt noch nicht, warum ein Ereignis passiert ist. Wer dort aufhört, lässt wichtige Ursachen unberücksichtigt.
• Nachhaltige Maßnahmen verändern die Bedingungen, die einen Fehler möglich gemacht haben. Nur das Verhalten eines Mitarbeiters zu korrigieren, reicht häufig nicht.

Diese Erkenntnisse bestimmen meine Arbeit bis heute.

Ich habe HERCA nicht als völlig neue Methode erfunden. Vielmehr habe ich über viele Jahre bewährte Ansätze der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit meinen Erfahrungen aus der Praxis und meinen Erkenntnissen aus Human Factors und systemischer Ursachenanalyse verbunden.

Daraus entstand die heutige HERCA-Arbeitsweise.

Ihr Kern ist einfach: Wo andere Ursachenanalysen beim Mitarbeiterfehler enden, beginnt HERCA mit der Frage nach den Bedingungen dahinter.

Mein Ziel ist es, daraus einen einheitlichen Standard für professionelle Ereignis- und Fehlerursachenanalysen zu entwickeln und im deutschsprachigen Raum zu etablieren.

Unternehmen sollen aus Ereignissen lernen können, bevor sich ähnliche Fehler wiederholen oder aus kleinen Fehlern große Schäden entstehen.

Praxis statt Theorie
Ich bringe mehr als 40 Jahre Erfahrung aus Produktion, Instandhaltung, Qualitätsmanagement und Prozessverbesserung mit.

Reale Ereignisse statt Lehrbuchfälle
Ich begleite Ursachenanalysen dort, wo tatsächlich etwas passiert ist und nachhaltige Verbesserungen erreicht werden sollen.

Der Blick hinter den Mitarbeiterfehler
Ich untersuche nicht nur, was falsch gelaufen ist. Entscheidend ist für mich, warum die Entscheidung oder Handlung in der konkreten Situation möglich und aus Sicht des Mitarbeiters nachvollziehbar war.

Erfahrung, die sich überprüfen lässt
Zu den Unternehmen und Organisationen, mit denen ich gearbeitet habe, gehören unter anderem Airbus, Mercedes-Benz, LEAG, Vattenfall, Deutsche Telekom und das Universitätsklinikum Düsseldorf.

Sie analysieren Arbeitsunfälle, Qualitätsprobleme oder Reklamationen. Trotzdem treten ähnliche Ereignisse immer wieder auf. Oder Sie möchten herausfinden, ob HERCA Ihr bestehendes Fehlermanagement sinnvoll ergänzen kann.

In einem unverbindlichen Gespräch besprechen wir Ihre Ausgangssituation, Ihre Fragestellungen und mögliche Lösungsansätze. Anschließend entscheiden Sie in Ruhe, ob eine Zusammenarbeit für Sie sinnvoll ist.