Peter Cartus. Trainer und Moderator für Ereignis- und Fehlerursachenanalysen.
Ein Unfall. Und eine unbequeme Erkenntnis.
Ein Gabelstapler. Ein Fußgänger. Ein Zusammenstoß mit schwerwiegenden Folgen.
Ich war dabei, als die Ursachenanalyse durchgeführt wurde. Wir arbeiteten methodisch, so wie wir es gelernt hatten. Wir suchten nach möglichen Ursachen, und vor allem nach der einen Hauptursache. Die fanden wir auch: Die Ladung auf der Gabel war zu hoch und hatte die Sicht des Fahrers eingeschränkt.
Das stimmte. Aber es war nicht die Antwort, die etwas verändert.
Erst als wir den Vorfall später nach dem HERCA-Konzept untersuchten, wurde sichtbar, was vorher unsichtbar geblieben war: Es gab keine physische Trennung von Fahr- und Fußwegen. Eine systemische Bedingung, die den Unfall erst möglich gemacht hatte. Und die sich wiederholen würde, egal wie aufmerksam der nächste Fahrer war.
Dieser Unterschied, zwischen der einen Ursache und den systemischen Bedingungen, ist der Kern von allem, was ich tue.
In den folgenden Jahren habe ich mich intensiv mit der Frage beschäftigt, warum Menschen in komplexen Arbeitssystemen Fehler machen. Die Arbeiten von Sidney Dekker und James Reason zum Thema Human Factors, Dean L. Ganos Apollo Root Cause Analyse und ein erfahrener Sensei aus der Volvo-Zentrale, der mich auf die Verbindung zwischen Produktionssystem und menschlichem Handeln aufmerksam machte, haben mein Denken grundlegend verändert.
Das Ergebnis ist HERCA. Human Error Root Cause Analysis.
Wie ich auf Fehler schaue
Mitarbeiterfehler sind keine individuellen Ausnahmen. Sie sind Hinweise auf Schwachstellen in Prozessen, Kommunikation, Arbeitsorganisation und Entscheidungswegen.
Wer nur den Fehler sieht, verändert den Menschen. Wer die Bedingungen sieht, verändert das System.
Ich analysiere, welche systemischen Bedingungen einen Fehler erst möglich gemacht haben. Nicht um Verantwortung aufzulösen, sondern um sie richtig zu verorten.
Womit ich konkret helfe
Ich unterstütze Unternehmen und Organisationen in der Industrie und im Gesundheitswesen, wenn Verhaltensappelle, Schulungen und Kulturworkshops nicht mehr ausreichen.
Ich moderiere reale Vorfälle direkt im Unternehmen, von Arbeitsunfällen über Kundenreklamationen bis zu Behandlungsfehlern und Beinahevorfällen im klinischen Umfeld.
Ich trainiere Führungskräfte, Sicherheitsbeauftragte und Qualitätsmanager im HERCA-Practitioner-Programm, vier Module, sechs Monate Nachbegleitung, damit das Gelernte nicht im Alltag versandet.
Ich berate Unternehmen beim Aufbau eines Fehlermanagementprozesses, der zu ihrer bestehenden Methodik passt, ob 8D, A3, London-Protokoll oder PDCA.
Referenzkunden: Airbus, Mercedes, LEAG, Vattenfall, Telekom, UKD Düsseldorf.
Wann diese Unterstützung sinnvoll ist. Und wann nicht.
Sinnvoll, wenn:
- Arbeitsunfälle, Reklamationen oder Behandlungsfehler immer wieder auftreten.
- Analysen durchgeführt werden, aber keine nachhaltige Wirkung entfalten.
- Ishikawa, 5-Why oder ähnliche Methoden keine neuen Erkenntnisse mehr liefern.
- Klar ist, dass es nicht um Schuldfragen geht, sondern um Ursachen.
Nicht sinnvoll, wenn:
- Einzelne technische Probleme gelöst werden sollen.
- Schnelle Problemlösungen nach einem Vorfall ausreichen, damit der Betrieb weiterläuft.
- Mitarbeiter noch nicht angstfrei über eigene Fehler und strukturelle Probleme sprechen können.
Sprechen Sie mich an.
Ihr Fehlermanagementprozess liefert Maßnahmen, aber die gleichen Vorfälle wiederholen sich. Oder Sie fragen sich, ob HERCA das fehlende Stück in Ihrem bestehenden Prozess sein könnte.
Ich höre zu. Unverbindlich, 60 Minuten, per MS Teams.
