Peter Cartus - SigmaConsult- Fehlermanagement

Systemisches Fehlermanagement

Die Strategie von Hochzuverlässigkeitsorganisationen

Wie haben es Hochzuverlässigkeitsorganisationen in der Luftfahrt, Kerntechnik, Raumfahrt, Medizin Ölförderindustrie usw. in den letzten 80 Jahren geschafft, dass immer weniger menschliche Fehler in einer Katastrophe enden?
Nun, sie haben auf einem steinigen Weg mit viel Blut, Schweiß und Tränen bei der Untersuchung von Unglücken erkannt, dass Menschen nicht unfehlbar sind. Und dass technische Verbesserungen allein auch nicht ausreichen, dass Risiko für Unglücke zu minimieren.irgendwann nicht mehr ausreichen. Deshalb wurden in den letzten Jahren in diesen Organisiationen die Prinzipien des Systemisches Fehlermanagement immer weiterentwickelt.

James T. Reason, ein Psychologe, der an vielen Unfalluntersuchungen beteilgt war, hat es auf den Punkt gebracht:

„Wir können die menschliche Natur nicht ändern (wir alle machen Fehler), aber wir können die Bedingungen ändern, unter denen Menschen arbeiten, um Fehler weniger wahrscheinlich zu machen, leichter zu entdecken und leichter zu korrigieren. ”

In einer sich stetig verändernden Welt, in der Komplexität und Geschwindigkeit die Norm sind, brauchen Sie für Ihr Unternehmen deshalb mehr als nur kurzfristige Lösungen. Systemisches Fehlermanagement kann auch für Sie ein Ansatz sein, der über die bloße Fehlerbehebung hinausgeht und die gesamte Organisation stärkt. Erfahren Sie, wie die Anwendung bewährter Prinzipien Ihre Führungskompetenz und die Leistungsfähigkeit Ihres Unternehmens revolutionieren kann.

Unsere Prinzipien im Überblick:

  • Human and Organisational Performance (HOP): Verstehen Sie die unvermeidliche Rolle menschlicher Faktoren in komplexen Systemen und gestalten Sie Prozesse so, dass sie menschliche Stärken fördern und Schwächen abfedern.
  • Psychologische Sicherheit: Schaffen Sie ein Arbeitsumfeld, in dem Ihre Teams ohne Angst über Fehler sprechen, sich austauschen und gemeinsam wachsen können. Dies fördert Innovation und kontinuierliche Verbesserung.
  • Human Error Root Cause Analyse (HERCA): Dringen Sie über die Oberflächenanalyse hinaus und identifizieren Sie die wahren Ursachen von Fehlern, um tiefgreifende und dauerhafte Verbesserungen umzusetzen.
  • Just Culture: Etablieren Sie eine faire Kultur, in der Verantwortlichkeit und Lernen Hand in Hand gehen. Dies unterstützt eine transparente Kommunikation und den Aufbau von Vertrauen in Ihrem Team.
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Was ist der konkrete Nutzen für Sie bei Anwendung dieser Prinzipen?

1. Arbeitssicherheit

  • Förderung von Sicherheitsmeldungen: Psychologische Sicherheit ermutigt Mitarbeitende, potenzielle Gefahren und Sicherheitsbedenken offen zu melden, ohne Angst vor Konsequenzen zu haben. Dies ermöglicht es dem Management, präventive Maßnahmen zu ergreifen und Unfälle zu vermeiden.
  • Proaktive Maßnahmen: Ein effizientes Fehlermanagement analysiert Vorfälle und Beinaheunfälle systematisch, was zur Einführung von präventiven Maßnahmen führt und die Arbeitssicherheit kontinuierlich verbessert.

2. Qualität

  • Fehlerreduktion: Eine Kultur der offenen Fehlerkommunikation trägt dazu bei, dass Qualitätsprobleme frühzeitig erkannt und behoben werden. Dies verbessert die Gesamtqualität der Produkte oder Dienstleistungen.
  • Kontinuierliche Verbesserung: Ein wirksames Fehlermanagement fördert die Ursachenanalyse und Implementierung von Korrekturmaßnahmen, wodurch Prozesse optimiert und die Qualitätsstandards angehoben werden.

3. Kostenkontrolle

  • Vermeidung von Fehlerkosten: Ein Unternehmen mit einer offenen Fehlerkultur und strukturiertem Fehlermanagement vermeidet Wiederholungsfehler, die zu unnötigen Kosten führen. Prävention und effektive Problemlösungen senken die Kosten für Nacharbeit und Ausschuss.
  • Optimierte Ressourcennutzung: Wenn Prozesse transparent sind und Fehler als Lernchancen genutzt werden, wird die Effizienz gesteigert und der Ressourcenverbrauch minimiert, was Kosten spart.

4. Termintreue

  • Minimierung von Verzögerungen: Durch das frühzeitige Aufdecken von Problemen und das Lernen aus Fehlern können Projekte effizienter geplant und durchgeführt werden. Dies verringert das Risiko von Zeitverzögerungen und fördert die pünktliche Fertigstellung von Projekten.
  • Bessere Zusammenarbeit: Psychologische Sicherheit verbessert die Teamkommunikation, sodass Probleme sofort angesprochen und schneller gelöst werden können, was die Termintreue verbessert.

5. Umweltschutz

  • Proaktive Umweltmaßnahmen: Mitarbeitende, die sich sicher fühlen, Umweltprobleme anzusprechen, helfen, potenzielle Umweltauswirkungen frühzeitig zu identifizieren. Dies ermöglicht dem Unternehmen, umweltfreundlichere Lösungen zu implementieren.
  • Reduzierung von Vorfällen: Ein durchdachtes Fehlermanagement identifiziert Ursachen für umweltrelevante Vorfälle und führt zu effektiven Gegenmaßnahmen, die den ökologischen Fußabdruck minimieren.

6. Mitarbeiterzufriedenheit

  • Wertschätzung und Vertrauen: Psychologische Sicherheit zeigt den Mitarbeitenden, dass ihre Meinungen und Beiträge geschätzt werden, was zu höherer Zufriedenheit und einer positiven Arbeitsatmosphäre führt.
  • Konstruktives Arbeitsumfeld: Fehlermanagement, das auf Lernen und Verbesserung statt auf Schuldzuweisungen setzt, fördert ein Klima, in dem sich Mitarbeitende sicher und motiviert fühlen.

Wenn Sie möchten, kann ich Sie so unterstützen:

SigmaConsult -Training

Lernen Sie geeignete Methoden, Routinen und Techniken des Fehlermanagements. Identifizieren Sie bei unerwünschten Ereignissen die Schwachstellen in Ihren Prozessen, die Mitarbeiterfehler begünstigen. Und senken Sie dadurch das Risiko für erneute Fehler.

SigmaConsult-Beratungsleitungen

Lassen Sie sich von einem Experten unterstützen, wenn Sie komplexe Vorfälle wegen Mitarbeiterfehlern untersuchen müssen. Oder wenn Sie jetzt ein systemisches Fehlermanagement einführen wollen, begleite ich Sie als Mentor bei der Planung und Umsetzung.

SigmaConsult Software

Sie möchten Ihre Root Cause Analyse mit einer Software unterstützen und dokumntieren? Laden Sie sich hier eine kostenlose Software für Ihre Ereignis- und Fehlerursachenanalysen herunter.

Kunden, die bereits von meiner Unterstützung bereits profitieren

SigmaConsult Kunden - 20240925

Das sagen andere über unsere Zusammenarbeit

Herr Peter Cartus hat uns bei der Weiterentwicklung unserer strukturierten Problemlösungsmethoden professionell unterstützt. Während online- und Präsenzworkshops vermittelte er die methodische Herangehensweise bei einer systematischen Ereignis- und Fehlerursachenanalyse erfolgreich an unsere Führungskräfte und Produktionsmitarbeiter. Hierdurch konnten wir die Anzahl von Problemen und menschlichen Fehler im Produktionsalltag signifikant reduzieren.

Herr Peter Cartus bietet zudem eine weitreichende Unterstützung unserer Coaches und Multiplikatoren über die Workshops hinaus und ist bei Fragen stets erreichbar. Besonders überzeugt hat uns sein ganzheitliches Konzept inklusive tiefgreifender Einarbeitung in das regulierte Umfeld der pharmazeutischen Industrie. Hierbei berät er uns zielgerichtet und passt sein Konzept flexibel an die jeweiligen branchenspezifischen Rahmenbedingungen an.

Ich kann die Workshops und sein Coaching weiterempfehlen.

Mein Team und ich durften an einem Workshop zum Thema Fehleranalyse anhand des 8D-Reports, der von Herrn Cartus durchgeführt wurde, teilnehmen.

Als Universitätsklinikum sind wir bestrebt auch im Bereich der Aufarbeitung von Fehlern und Vorkommnissen eine Vorreiterrolle einzunehmen.

Der Input von Herrn Cartus war für uns überaus hilfreich und nützlich. Herr Cartus kann auf langjährige Erfahrungen in verschiedenen Industrien zurückgreifen und vermittelt sein Wissen mit Begeisterung.

Anhand praktischer Übungen kann man schon im Workshop die eigenen Kompetenzen erweitern.

Besonders die Anwendung von Visualisierungstechniken und die Tipps für die effiziente Analyse waren ein echter Mehrwert.

Wir empfehlen den Workshop uneingeschränkt weiter, insbesondere für Branchen, in denen der Faktor Mensch entscheidend ist – also auch im Gesundheitswesen.

Hallo Herr Cartus,

zum Stichwort HERCA (Human Error Root Cause Analyse) haben Sie auf mich mit Ihrem Internetauftritt den besten Eindruck gemacht.

Beeindruckt haben auch mich Ihre berufliche Herkunft und Ihre langjährigen, praktischen Erfahrungen.

Jedoch überzeugt hat mich das persönliche Gespräch und Ihr Ansatz, die Schulungen auf unseren Kenntnisstand und unsere Anwendungsfälle zuzuschneiden, um jeden abzuholen, wo er steht und immer den Sinn und den Bezug zu den firmenspezifischen Herausforderungen zu schaffen.

Im Nachgang möchte ich gern bemerken, dass Sie alle Versprechen und Ansätze eingearbeitet und zu 3 sehr interessanten Halbtagsschulungen zusammengestellt haben.

Die Vortragsweise und wie Sie die doch enorme Menge an Wissenswertem transportiert und jeden einzelnen immer bei der Stange gehalten haben, hat mich beeindruckt.

Auch die Pünktlichkeit und Einhaltung des gesetzten Zeitrahmens wurde zu 100% gewährleistet.

Besonders hilfreich – vor allem im Nachgang – waren die umfangreichen, unterstützenden Materialien, Grafiken, Präsentationen und Vorlagen, um die Systematik im rauen Arbeits-Alltag ordentlich zu rekapitulieren und umsetzen zu können.

Ich konnte innerhalb der Schulung durch mehrfache, praktische Anwendung das erlernte Wissen in Weisheit wandeln. Durch die Methode HERCA konnte ich eine Möglichkeit für mich erschließen, mit der ich innerhalb kürzester Zeit Ansatzpunkte finde zur nachhaltigen Verbesserung einer risikobehafteten Situation. Wo vorher die Ansätze gefehlt haben und sich das Gefühl von Machtlosigkeit ausgebreitet hat, werden nun strukturiert Lösungsmöglichkeiten erarbeitet.

Ich denke, dass mit der erfolgreichen Anwendung der HERCA-Systematik sich in unserem Unternehmen die Fehlerkultur und Prozesslandschaft nachhaltig weiterentwickeln wird und damit perspektivisch deutlich weniger „Vorfälle“ entstehen.

Da nicht nur ich ein Fan von Effektivität und Effizienz bin, glaube ich, dass die HERCA-Systematik auch von den anderen Problem-Lösern in unserem Unternehmen gern angenommen und angewendet werden wird. Von daher kann ich die Methode und Sie, Hr. Cartus,  als Experte und Trainer nur weiterempfehlen.

Wir haben uns für das Human Error Root Cause Analyse – Training aufgrund unserer Prozessgestaltung entschieden.

Unsere Mitarbeiter haben einen enormen Einfluss auf das Erreichen der geforderten Qualitätsansprüche unserer Produkte.

Abweichungen haben in ihrer Vielzahl an Variation häufig eine Gemeinsamkeit – sie entstehen durch eine Summierung, bzw. systematische Aneinanderreihung von Sub-Abweichungen im System.

Aus diesem Grund möchten wir sicherstellen, dass unsere Mitarbeiter jederzeit die richtigen Werkzeuge zur Hand haben und diese beherrschen, um Ihren Verantwortungsbereich ganzheitlich abdecken zu können.

Die Wahl für das HERCA-Training ist auf SigmaConsult gefallen, weil der Auftritt auf LinkedIn sehr überzeugen war.

Initiiert durch diesen haben wir uns anschließend auf der Website von der Eignung von Peter Cartus überzeugen können.

40 Jahre Berufserfahrung und zufriedene Großkunden aus kommerziellen Branchen motivierten uns zur Zusammenarbeit.

Dies wurde durch die Systematik zur ganzheitlichen Vorbereitung der Webinare auf der Webseite (Testlink für Internet- und Equipment Konnektivität, Terminkalender, Infomaterial, etc.) bestärkt.

Vielmals sind es nicht zwangsläufig die Inhalte eines Trainings, welche die Teamleistung positiv beeinflussen, da sich diese generell ähneln.

Der Unterschied entsteht durch das WIE:

  • Wie tritt der Trainer vor den Teilnehmers auf?
  • Wie geht der Trainer mit den Teilnehmern um?
  • Wie schafft es der Trainer die Teilnehmer abzuholen und den Enthusiasmus am Tun zu bestärken?

Kurz gesagt: Wie schafft es der Trainer, dass die Teilnehmer das Training intrinsisch verfolgen und das Gelernte hoch motiviert umsetzen?

All diese Erwartungen wurden mit Charakter, Systematik und Inhalten erfüllt – sollte jeder selbst testen, es lohnt sich.

Peter Cartus war bei uns im Netzwerk der Deutschen Gesellschaft für Qualität e.V. mit einem Online-Vortrag zum Thema „8D-Problemlösung: Stolpersteine und Fallstricke vermeiden“ zu Gast. Die Veranstaltung war in vielerlei Hinsicht bemerkenswert. Wir hatten mehr Anmeldungen als Plätze zur Verfügung standen. Das Interesse in der Anwendungspraxis ist also nach wie vor groß. Und auch inhaltlich bot der Vortrag einen echten Mehrwert. Denn Peter Cartus vermittelt anschaulich, wie man Mitarbeiterfehlern wirklich auf den Grund geht. Wie man an den entscheidenden Ursachen arbeiten kann. Und warum ein solches Fehlermanagement auch in Branchen jenseits von Automotive und industrieller Fertigung Vorteile bringt. 

Die nächsten  Webinartermine

HERCA-Akademie Webinar Moderation von Fehlerursachenanalysen

Moderation von Human Error Root Cause Analysen (HERCA)

Mittwoch, den 20. Nov. 2024, 17:00 – 18:30 Uhr

In diesem Webinar gebe ich Ihnen wieder ein paar Tipps aus meinem Problemlösungs-Nähkästchen, wie Sie als Moderator Root Cause Analysen vorbereiten, durchführen und nachbearbeiten können – effektiv und effizient.

Null-Fehler-Strategie Vision Zero

Null-Fehlerstrategie und Vision Zero in der Praxis umsetzen

Donnerstag, den 5. Dez. 2024, 17:00 – 18:30 Uhr

Erfahren Sie, wie Hochzuverlässigkeits- unternehmen mit dem Thema Fehlermanagement umgehen und wie auch Sie in Ihrem Unternehmen oder Klinik eine solche Strategie umsetzen können.

SigmaConsult-Kundenreklamationen bearbeiten

Root Cause Analyse mit dem 8D-Report: Ist- / Ist-Nicht-Analyse

Donnertag, den 9. 1. 2025, 17:00 – 18:30 Uhr

Meistern Sie komplexe Probleme mit dem 8D-Report! Im Webinar erfahren Sie, wie Ihnen speziell die Ist-/Ist-Nicht-Methode hilft, Ursachen präzise zu analysieren und effektive Lösungen zu entwickeln. Melden Sie sich jetzt an!

Webinar Unfalluntersuchung Bobbahnunglück Oberhof

Human Error Root Cause Analyse Bobbahnunglück Oberhof

Donnerstag, den 23. Jan. 2025, 17:00 – 18:30 Uhr

Erfahren Sie in diesem Webninar, welche Methoden für eine Arbeitsunfalluntersuchung besser geeignet sind als das Fischgrätendiagramm und die konventionelle “5xWarum?”-Fragetechnik

Peter Cartus - SigmaConsult - Excel Arbeitsmappe

Root Cause Analyse mit einer kostenlosen MS-Excel-Arbeitsmappe

Donnerstag, den 6. Feb. 2025, 17:00 – 18:30 Uhr

In diesem Webinar zeige ich ihnen, wie Sie mit MS-Excel Root Cause Analysen durchführen und dokumentieren können. Sie werden erstaunt sein, wie Sie mit den Grafiken in Excel schneller auf den Punkt kommen.

SigmaConsult-Fehlermanagement

8D-Report: Wahre Ursachen von Mitarbeiterfehlern finden & eliminieren

Donnerstag, den 20. Feb. 2025, 17:00 – 18:30 Uhr

In diesem Webinar zeige ich Ihnen, wie Sie mit dem 8D-Report die tatsächlichen Ursachen unerwünschter Ereignisse aufdecken und eliminieren können- vor allem wenn auch noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel sind.

SigmaConsult Blog

Spannende und wissenswerte Beiträge rund um das Thema Systemisches Fehlermanagement mit den Prinzipen Human and Organisational Performace (HOP) / Just Culture / Psychologische Sicherheit / Human Error Root Cause Ananlyse (HERCA)

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