Wie Sie Behandlungsfehler, Never Events usw. endlich in den Griff bekommen können – besonders wenn auch noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel sind.

Dieses Live-Online-Training wurde für die Kliniken entwickelt, die festgestellt haben, dass sie bei der Untersuchung von klinischen Zwischenfällen mit dem bestehenden Problemlösungsprozess meistens in der Sackgasse “Hauptursache Mitarbeiterfehler!” gelandet sind.

Weil die Fokussierung auf den einen Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist und den darausfolgenden Maßnahmen zur Verhaltensänderung offensichtlich nicht das gewünschte Ergebnis brachten und die Fehler und Probleme nicht weniger wurden.

In diesem Training lernen Sie deshalb, wie Sie mit dem London Protokoll und den geeignten Routinen und Werkzeuge die wahren Ursachen bei unerwünschten Ereignissen ermitteln und eliminieren können – besonders bereits bei kleinen Problemen oder Fehlern. Damit diese nicht irgendwann in einer persönlichen oder wirtschaftlichen Katastrophe enden.

Die Herausforderung bei einer Fallanalyse mit dem London Protokoll:

Sie müssen die richtigen Fragen stellen können.

Dazu sollten Sie wissen:

• Warum passieren Fehler?
• Was sind die individuellen und systemischen Einflussfaktoren, die Fehler begünstigen?
• Was hat es mit der “Verkettung von unglücklichen Umständen” auf sich?
• Welche subjektiven Denkweisen führen dazu, dass Probleme in einem Untersuchungsteam häufig zerredet werden?
• Wie erfahre ich von einem Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, warum er so und nicht anders gehandelt hat?
• Wie definiere ich ein Problem, an dessen Lösung alle mitarbeiten wollen?
• Welche Werkzeuge sind bei einer Fallanalyse mit dem London Protokoll besser geeignet als das Fischgrätendiagramm?
• Warum ist die Suche nach der einen Hauptursache mit der konventionellen “5xWarum?” bei einer Fallanalyse nicht zielführend?
• Wie lege ich Verbesserungsmaßnahmen fest, mit denen das Risiko für eine Wiederholung von Fehlern und Problemen minimiert werden kann?
• Wie kann ich eine Fallanalyse so vorbereiten, durchführen und nachbereiten, damit das Ganze nicht gefühlt eine Ewigkeit dauert?

Was passiert, wenn Sie keine Antworten auf diese Fragen finden?

Was tun, wenn die Fehler und Probleme trotz offizieller Untersuchung mit dem London Protokoll oder anderen Problemlösungsmethoden nicht weniger werden?

Was tun, wenn die bisherigen Maßnahmen zur Patientensicherheit nicht greifen?

Lassen Sie es nicht soweit kommen!

Die Trainingsteilnehmer werden zu gefragten Spezialisten in Ihrer Klinik, wenn es um die Lösung der kleinen und großen Probleme geht.

Sie lernen, wie sie strukturiert und systematisch vorgehen müssen, wenn es mal wieder zu einem unerwünschten Ereignis gekommen ist. Sie wissen, welche Fragen sie stellen müssen, um schnell auf den Punkt zu kommen.

Sie erfahren, wie sie die wahren Ursachen von Problemen identifizieren und eliminieren können – damit aus kleinen Fehlern und Problemen keine großen werden.

Dieses Wissen können Sie dann auch an Führungskräfte und andere Mitarbeiter weitergeben, die zukünftig bei Problemen in ihrem Bereich nicht mehr nur an Symptomen von Problemen herumdoktern wollen.

• Sie erlernen Methoden, Routinen und Techniken, um menschliche Fehler zu erkennen und zu verhindern, was zu einer signifikanten Verbesserung der  Patientensicherheit und einer höheren Qualität im Klinikbetrieb führt.
• Durch die Analyse der wahren Ursachen menschlicher Fehler können Sie effektive Lösungsstrategien entwickeln, die langfristige Verbesserungen ermöglichen.
• Mit dem Wissen aus den Fallanalysen können Sie Prozesse optimieren und dadurch die Effektivität und Effizienz der prozesse in Ihrer Klinik steigern.
• Das Training trägt dazu bei, ein Bewusstsein für Sicherheit und Verantwortung im Umgang mit Fehlern zu schaffen und eine Kultur der kontinuierlichen Verbesserung zu fördern.
• Durch das Training erweitern Sie die Problemlösungskompetenzen der teilnehmenden Mitarbeiter und Führungskräfte und können ihre Probleme zukünftig schneller erkennen und lösen, anstatt mit häufigen Feuerwehraktionen nur die Symptome zu bekämpfen.

Nach dem Training bleiben  die Trainingsteilnehmer nicht alleine.

Ich begleite diese über einen Zeitraum von 6 Monaten und stehe ihnen jederzeit für Fragen zur Verfügung.

1 mal im Monat führen wir ein individuelles Live-Online-Coaching durch. In diesem Coaching

• beantworte ich alle Fragen, die zwischenzeitlich aufgetaucht sind,
• gehen wir einzelne Fallanalysen durch, an denen die Trainingsteilnehmer gerade arbeiten,
• sprechen wir die Hindernisse an, auf die die Trainingsteilnehmer bei einer Fallanalyse gestoßen sind und besprechen, wie sie diese Hindernisse beseitigen können.

Sollten die Trainingsteilnehmer zwischen den Coachings eine Frage haben, die nicht bis zum nächsten Termin warten kann, können wir auch in einem kurzen Live-Call kurzfristig nach einer Lösung suchen.

Profitieren würden von diesem Training:

• Ärzte, Pflegepersonal, Medizinisch-technisches Personal, Therapeuten
• Mitarbeiter und Führungskräfe aus Verwaltung und Klinikmaagement
• Technisches Personal, Servicepersonal, Sozialdienst und Beratung

Dauer:
3 x 4 h (8:00 – 10:00 Uhr + 10:30 – 12:30 Uhr)

Kosten pro Training:
4.975,- € (netto)

Maximale Anzahl von Trainingsteilnehmern:
10

Plattform für das Live-Online-Training:
Microsoft-Teams

Voraussetzungen:
keine

Unterlagen, die die Teilnehmer nach dem Training erhalten:

• Präsentationsfolien als PDF-Datei
• EXCEL-Arbeitsmappe „Root Cause Analyse”
• Taschenkarte „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse“ als Powerpoint-Datei
• Leitfaden für Interviews mit Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist als PDF-Datei

Unternehmensinterne Trainings werden immer auch gemeinsam mit Ihrem Trainingskoordinator auf die speziellen Bedürfnisse und Vorkenntnisse der Teilnehmer angepasst.

Deshalb sollten Sie eine Vorbereitungsphase von mindestens 4 Wochen nach Auftragserteilung einplanen.

Andere Trainingsformate sind ebenfalls möglich:

Beispiele:

• Fallanalyse für Mitarbeiter, die  Fallanalyse mitarbeiten
• Fallanalyse für Führungskräfte
• Auffrischungstraining für Ihren aktuellen Fallanalyseprozess

Ich und mein Team durften an einem Workshop zum Thema Fehleranalyse anhand des 8D-Reports, der von Herrn Cartus durchgeführt wurde, teilnehmen.

Als Universitätsklinikum sind wir bestrebt auch im Bereich der Aufarbeitung von Fehlern und Vorkommnissen eine Vorreiterrolle einzunehmen.

Der Input von Herrn Cartus war für uns überaus hilfreich und nützlich. Herr Cartus kann auf langjährige Erfahrungen in verschiedenen Industrien zurückgreifen und vermittelt sein Wissen mit Begeisterung.

Anhand praktischer Übungen kann man schon im Workshop die eigenen Kompetenzen erweitern.

Besonders die Anwendung von Visualisierungstechniken und die Tipps für die effiziente Analyse waren ein echter Mehrwert.

Wir empfehlen den Workshop uneingeschränkt weiter, insbesondere für Branchen, in denen der Faktor Mensch entscheidend ist – also auch im Gesundheitswesen.

Dr. Thomas Rohark, Leitung Stabsstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit, Universitätsklinikum Düsseldorf