Wenn Mitarbeiter falsche Teile montieren, Krankenschwestern falsche Medikamente verabreichen, Führungskräfte bei ihren Mitarbeitern das vorgeschriebene Tragen der persönlichen Schutzausrüstung ständig „übersehen“, Millionenbeträge an falsche Banken überwiesen werden oder Gabelstapler in der Kurve umgekippt werden usw., dann haben Sie es mit dem „Faktor Mensch“ in Ihren Prozessen zu tun.

Peter Cartus - RCA Akademie - Dirty Dozen-2Im Folgenden werden die zwölf häufigsten Fehlerursachen beschrieben, warum solche Fehler passieren. Diese auch „Dirty Dozen“ genannten Ursachen sind das Ergebnis aus langjährigen Untersuchungen von Zwischenfällen in der Luftfahrt. Aus Erfahrung kann ich aber bestätigen, dass sie auf jede andere Branche übertragen werden können.

Jeder, der an sich arbeiten will, um Fehler bei irgendeiner Tätigkeit zu vermeiden, sollte diese potentiellen Fehlerursachen kennen – und für sich die entsprechenden Schlüsse ziehen.

Den Vorgesetzten und Prozessverantwortlichen soll diese Aufstellung helfen, präventiv tätig zu werden, damit Fehler erst gar nicht passieren. Sie sind deshalb auch geeignet, eine erste Risikoanalyse für die Prozesse im eigenen Verantwortungsbereich durchzuführen.

Darüber hinaus ist das Wissen um diese „Dirty Dozen“ für alle KVP, Six Sigma-Teams usw. hilfreich, die Fehlerursachenanalysen durchführen (müssen). Sie helfen, die richtigen „Warum?“-Fragen bei der Erstellung der Cause Map zu stellen, um bei Handlungsfehlern die unsichtbaren latenten Ursachen in den vorgelagerten Prozessen identifizieren und analysieren zu können.

Jedem muss aber auch bewusst sein, dass besonders bei Vorfällen mit schwerwiegenden Folgen, in der Regel mit weiteren „Warum?“-Fragen nach den tieferliegenden Ursachen „gegraben“ werden muss. Da ist ein strukturiertes Fehlermanagement gefragt.

1 Mangelnde Kommunikation

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - Mangelnde KommnunikationDefizite beim Übertragen, Empfangen oder Bereitstellen von ausreichenden Informationen führen dazu, dass eine Aufgabe falsch oder nicht vollständig ausgeführt wird.

Gerade bei Trainings bzw. Einweisungen in eine neue Aufgabe ist das ein häufig beachtetes Phänomen.

Nur 30% der verbalen Kommunikation werden von beiden Seiten in einer Konversation empfangen und verstanden. Denke immer an das „Stille Post“-Spiel.

Was lässt sich dagegen tun?

Als Sender einer Botschaft:

  • Andere erinnern sich normalerweise an den ersten und letzten Teil dessen, was du sagst. Deshalb: sag die wichtigsten Dinge am Anfang und wiederhole sie am Ende.
  • Lass bei wichtigen Informationen diese von Deinem Gegenüber wiederholen. Überzeuge Dich davon, dass er die Botschaft richtig verstanden hat.
  • Verwende, wo immer es Sinn macht, Checklisten.

Als Empfänger einer Botschaft:

  • Wenn Du etwas nicht verstanden hast oder etwas im Unklaren geblieben ist: verlass Dich nicht auf Vermutungen, was der andere gemeint haben könnte. Verlass Dich vor allem nicht darauf, dass jemand anderes für dich denkt! Frag solange nach, bis Du alles verstanden hast.

2 Selbstzufriedenheit

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - Selbstzufriedenheit

Übermäßiges Selbstvertrauen durch eine angenommene Erfahrung bei Routineaufgaben führen dazu, dass durch Fehleinschätzungen Dinge getan werden, die man eigentlich nicht machen sollte.

Oder dass Arbeitsschritte übersprungen werden; frei nach dem Motto: „Bisher ist es immer gut gegangen.“

Was lässt sich dagegen tun?

  • Vermeide, nur das zu sehen, was Du auch sehen willst:
  • Erziehe Dich dazu, Gleichgültigkeit und Selbstzufriedenheit bei Dir selbst zu erkennen – und zwinge Dich zu Gründlichkeit und Sorgfalt.
  • Erkläre keine Arbeit für beendet, wenn sie nicht wirklich komplett erledigt ist. Wenn Du etwas nicht fertig machen konntest, dann sag es.
  • Zeichne nie etwas ab, was Du nicht selbst kontrolliert hast.
  • Verwende bei komplexen Aufgaben am besten Checklisten.
  • Erwarte, bei Deiner Arbeit Fehler von anderen Kollegen und sonstige Unregelmäßigkeiten zu finden.
  • Lerne aus den Fehlern anderer.

3 Mangel an Wissen

Um was geht es?

Mangel an Ausbildung, Einweisung, Training, Information und / oder die Fähigkeit, eine Aufgabe ohne fremde Hilfe nicht ausführen zu können.

Was lässt sich dagegen tun?

Wenn Du etwas nicht mehr weißt oder wenn Du eine Tätigkeit noch nie ausgeführt hast: Probiere nicht, sondern wisse immer was Du tust:

  • Verlasse Dich nicht auf Dein Gedächtnis, sondern verwende Handbücher, Arbeits- , Betriebsanweisungen, Sicherheitsdatenblätter .
  • Wenn eine neue Version ausgegeben wird, sorge dafür, dass die alte nicht mehr verwendet wird.
  • Wenn Du etwas nicht (mehr) weist, frage andere um Rat.
  • Wenn Du Wissenslücken hast oder etwas Neues lernen willst, frage nach, ob Du an Schulungen oder Trainings teilnehmen kannst.

4 Ablenkung

Um was geht es?

„Mit dem Kopf nicht bei der Sache“ ist einer der Hauptursachen für das Vergessen von Dingen, einschließlich dessen, was bei einer Arbeit getan wurde oder nicht.

Ablenkungen beeinträchtigen die Konzentration auf das, was gerade getan werden muss.

Was lässt sich dagegen tun?

  • Vermeide bei Tätigkeiten, die volle Konzentration benötigen, jegliche Ablenkung durch Gespräche mit den Kollegen.
  • Wenn Du ein Telefon dabei hast und angerufen wirst, sag dem Anrufer entweder, dass Du zurückrufst, oder unterbreche Deine Tätigkeit.
  • Telefonate im Auto mit Freisprechanlagen zählen auch zu den Ablenkungen.
  • Wenn Du abgelenkt wurdest, komme danach wieder „zurück in die Spur“.
  • Verschaffe Dir Klarheit darüber, an welchem Punkt Du gerade bei Deiner Arbeit bist:
    • Gehe in Gedanken 3 Arbeitsschritte zurück, wenn Du nach einer Ablenkung die Arbeit neu startest.
    • Wenn es Checklisten gibt, nutze sie.

5 Mangelnde Zusammenarbeit

Um was geht es?

Wenn im Arbeitsumfeld die Linke nicht weiß, was die Rechte tut, mangelt es an der notwendigen Zusammenarbeit, um ein gemeinsames (Arbeits-) Ziel zu erreichen.

Gerade bei schwierigen Aufgaben, bei denen mehrere Personen beteiligt sind, ist eine fehlende Abstimmung untereinander ein Nährboden für potentielle Fehler.

Was lässt sich dagegen tun?

  • Achte darauf, dass das Team harmonisch zusammenarbeitet:
  • Bespreche am Anfang einer gemeinsamen Aufgabe, was erreicht werden soll und wer was macht.
  • Stelle sicher, dass alle verstehen, um was es geht und dass alle mit der Vorgehensweise und ihrer Rolle einverstanden sind.
  • Vertraue deinen Teamkollegen.
  • Wenn Du jemanden aus dem Team in Schwierigkeiten siehst, biete ihm Deine Unterstützung an.
  • Hält sich jemand im Team nicht an die Regeln, sprich ihn in dem Ton darauf an, wie Du gerne angesprochen werden möchtest.

6 Müdigkeit

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - MüdigkeitKörperliche oder geistige Erschöpfung, die die Arbeitsleistung bedroht.

Erschöpfung und Müdigkeit führen z. B. dazu, dass man eine Aufgabe nicht vollständig erfüllt, sie zu lässig angeht oder in seiner Kommunikation unklar wird.

Was lässt sich dagegen tun?

Beseitige ermüdungsbedingten Leistungsprobleme:

  • Vermeide komplexe Aufgaben, wenn Du körperlich erschöpft bist.
  • Wichtige Entscheidungen, z.B. Freigabe eines Produktionsloses, sollten nicht in einer Nachtschicht getroffen werden. Da kann leicht etwas übersehen werden.
  • Achte auf Ermüdungserscheinungen bei Dir und anderen. Bei den ersten Anzeichen von Sekundenschlaf, solltest Du die Tätigkeit unterbrechen und eine Pause machen.
  • Wenn Du ausnahmsweise mit der Müdigkeit kämpfen musst, lasse andere Deine Arbeit überprüfen.

7 Mangel an Ressourcen und Hilfsmitteln

Um was geht es?

Nicht genug Personal, Ausrüstung, Dokumentation, Zeit, Teile usw., um eine Aufgabe ohne Unterbrechungen zu erledigen.

Was lässt sich dagegen tun?

  • Verbessere die Kontinuität von Arbeitsabläufen, damit sie nicht dauernd unterbrochen werden müssen:
  • Sorge dafür, dass alle Teile vor Ort sind, die Du verarbeiten sollst.
  • Passen Teile nicht zusammen, sortiere diese aus.
  • Verwende nur Teile und Ausrüstungsgegenstände, die für die jeweilige Aufgabe auch vorgesehen sind.
  • Fällt kurzfristig Personal aus, ist das kein Grund, bestehende Regel zu verletzten. Teilt die Arbeit im Team zusammen auf.
  • Ist ein Ausrüstungsteil für eine Arbeit nicht geeignet oder defekt, melde es Deinem Vorgesetzten und versuche nicht, es trotzdem zu benutzen.
  • Verstehst Du oder Deine Kollegen eine Anweisung nicht, kümmere Dich mit dem Verfasser darum, sie verständlich zu formulieren.
  • Ist ein Prozessablauf Deiner Meinung nach unsicher, nicht effektiv oder ineffizient, mache Vorschläge zur Verbesserung.

8 Zeit- und Leistungsdruck

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - Zeitdruck-Leistungsdruck

Reale oder selbst empfundene Einflüsse von außen, die zu einer Arbeitsleistung am Limit der Leistungsfähigkeit führen.

Was lässt sich dagegen tun?

  • Reduziere die Belastung durch körperlichen oder seelischen Stress (negativer Stress):
  • Entwickle ein Gespür dafür, ob der Zeit- oder Leistungsdruck wirklich von außen kommt, oder ob Du Dich nur selbst verrückt machst.
  • Lerne bei der Festlegung der Prioritäten zwischen Wichtigkeit und Dringlichkeit zu unterscheiden.
  • Kommst Du in einem Team nicht mehr mit Deiner Arbeit hinterher, dann sprich mit Deinen Kollegen und bitte um zusätzliche Hilfe, bevor Dir ein Fehler passiert.
  • Ist der Zeit- und Leistungsdruck wirklich real und Du kannst Dich nicht dagegen wehren, dann melde Dich bei Deinem Vorgesetzten und kommuniziere Deine Bedenken.
  • Setze Sie Arbeitssicherheit und Fürsorge für Deine Kollegen, Kunden, Patienten usw. immer an die erste Stelle.
  • Besonders, wenn der Zeit- und Leistungsdruck ein permanenter Zustand ist, dann ist es an der Zeit, den entsprechenden (Arbeits-) Prozess noch mal gründlich zu analysieren.

9 Mangel an Durchsetzungsfähigkeit

Um was geht es?

Fehler anderer, eigene Bedenken zu objektiv falschen oder unvollständigen Anweisungen, Anordnungen oder Handlungen anderer zu äußern oder schriftlich anzuzeigen.

Was lässt sich dagegen tun?

  • Drücke Deine Gefühle, Meinungen, Überzeugungen und Bedürfnisse aus – in einer positiven und produktiven Art und Weise:
  • Lass Dich nicht von Deinen Standards abbringen.
  • Treffe Deine Entscheidungen so, dass sie der Sache dienen – auch wenn Dinge von Deinem Vorgesetzten als harmlos betrachtet werden. Du bist schließlich der Fachmann.
  • Wenn Du eine Entscheidung zu irgendetwas getroffen hast, dann stehe auch dazu. Und falle nicht bei dem erstbesten Gegenargument um.
  • Äußere Deine berechtigten Bedenken, aber biete positiv formulierte Lösungen an. Also nicht: „Das ist alles Mist hier!“, sondern „Wir sollten das oder jenes tun, um die Situation zu entschärfen.“
  • Sprich Deine Kollegen in einer Art und Weise so an, wie Du selbst auch angesprochen werden möchtest.
  • Gestatte Deinen Kollegen, ihre Meinungen zu äußern, und nehme Kritik positiv an.

10 Stress

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - StressEine natürliche körperliche Reaktion auf psychische oder körperliche Belastungen. Treten die Belastungssituationen nur selten auf, ist Stress nicht gesundheitsschädlich. Dauerstress hingegen hat negative Auswirkungen auf nahezu alle Organsysteme.

Was lässt sich dagegen tun?

  • Kontrolliere den Stress, bevor er Deine Arbeit beeinträchtigt:
  • Gehe Schritt für Schritt im Problemlösungsprozess vor, um Probleme zu lösen. Zwingend erforderlich sind: Problemdefinition à Ursachenanalyse à Bei Bedarf können noch weitere Zwischenschritte notwendig sein.
  • Mache bei Bedarf eine kurze Pause.
  • Bespreche Probleme, die Du alleine nicht lösen kannst, mit jemandem, der Dir helfen kann.
  • Halte an Deinem Arbeitsplatz eine grundlegende Ordnung ein. Du solltest zu jedem Zeitpunkt wissen, wo was liegt und wo Du welche Information findest.
  • Wenn Du die Arbeitsanweisungen nicht verstehst, weil sie zu umfangreich oder in einer Art und Weise formuliert sind, den Du nicht verstehst, dann sprich Deinen Vorgesetzten zu der Sache an.
  • Wenn Du an einem neuen Arbeitsplatz oder bei einer neuen Tätigkeit den genauen Ablauf nicht verstanden hast, musst Du Dich bei Deinem Vorgesetzten melden. Dann waren wahrscheinlich die Einweisung oder das Training zu oberflächlich.
  • Wenn Du das Gefühl hast, der Großteil der Aufgaben landet immer nur bei Dir, helfen regelmäßige Abstimmungen im Team und eine offene Kommunikation über die teaminterne Aufgabenverteilung.

11 Fehlendes Problem- / Situationsbewusstsein

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - fehlendes-Problembewusstsein

Mangelnde Fähigkeit, eine Situation als Ganzes zu erkennen, einzuschätzen, um was es geht, und die möglichen Folgen vorauszusehen.

Was lässt sich dagegen tun?

Betrachte immer das gesamte Bild:

  • Wenn Du Dir eine Arbeit nicht zutraust, lasse die Finger davon.
  • Bevor Du eine Arbeit erledigst, die Du noch nie durchgeführt hast, stelle sicher, dass Du verstehst, um was es geht.
  • Bist Du ständig mit wechselnden Arbeiten konfrontiert, gehe in Gedanken vorher immer den gesamten Ablauf durch. Achte dabei auf mögliche Risiken, die eine Gefahr für Dich oder andere darstellen.
  • Am besten sind Checklisten, wenn Du an viele Dinge bei der Tätigkeit denken musst.
  • Wenn Du Dir nicht mehr sicher bist, wie eine Arbeit durchgeführt wird, schaue in den Arbeitsanweisungen, Handbüchern usw. nach. Oder frage Deine Kollegen. Das gilt besonders nach einem längeren Urlaub oder sonstiger Abwesenheit.
  • Stelle sicher, dass es keine Konflikte mit bestehenden Arbeitsabläufen gibt. Falls doch, informiere unverzüglich Deinen Vorgesetzten.
  • Wenn Du irgendwelche Gefahrenstellen bemerkst, z.B. zugestellte Feuerlöscher, Schläuche auf dem Boden, defektes Werkzeug usw., dann beseitige sie entweder selbst oder sag jemanden Bescheid.
  • Übernimmst Du eine Tätigkeit und stellst fest, dass Dein Vorgänger die Standards nicht eingehalten hat, dann kläre das, bevor Du mit Deiner Arbeit weitermachst.
  • Die kritischsten Fehler bei manuellen Tätigkeiten, die ein Unfallrisiko erhöhen sind:
    • Mit den Augen nicht bei der Sache sein. Beispiel: beim Autofahren einen heruntergefallenen Gegenstand im Fußraum suchen.
    • Mit dem Kopf nicht bei der Sache sein. Beispiel: beim Anlegen einer Infusion telefonieren.
    • In die Gefahrenzone geraten. Beispiel: Kartons mit einem feststehenden Cuttermesser öffnen anstatt mit einem Kartonöffner.
    • Das Gleichgewicht verlieren. Beispiel: Arbeiten auf einer Stehleiter ausführen anstatt auf einem Podest.

12 Nichtbeachtung von Normen / Gewohnheiten / Verhaltensregeln

Um was geht es?

Peter Cartus - RCA Akedemie - Dirty Dozen - Nicht beachten von Normen und RegelnDie geschriebenen und ungeschriebene Regeln beschreiben die Art und Weise, wie Vorgänge in einem Unternehmen normalerweise ablaufen sollen. Abweichungen von diesen Regeln ohne ersichtlichen Grund führen zum Chaos in den Prozessen.

Was lässt sich dagegen tun?

Helfe mit, eine positives Arbeitsumfeld durch Deine positive Einstellung und entsprechende Arbeitsgewohnheiten zu gestalten und zu bewahren:

  • Schlechte Gewohnheiten sind kein Grund, ungeeignete oder falsche Abläufe, Verfahren, Tätigkeiten usw. zu rechtfertigen – auch wenn es augenscheinlich schneller geht.
  • Wenn alle anderen sich nicht an die Regeln und Standards halten, musst Du nicht unbedingt das Gleiche tun.
  • Befolge die Vorgaben zur Arbeitssicherheit, um Arbeitsunfälle zu vermeiden.
  • Das Gleiche gilt für die Einhaltung der Vorgaben des Qualitätsmanagements. Die Kunden möchten gerne das haben, was ihnen das Unternehmen versprochen hat.
  • Identifiziere und beseitige negative Gewohnheiten und Verhaltensregeln – bei Dir selbst und bei Deinen Kollegen – aber auch bei Deinen Vorgesetzten.
  • Lass Dir von keinem Fachmann imponieren, der Dir erzählt: “Das machen wir hier schon 20 Jahre so.“ Man kann eine Sache auch 20 Jahre lang falsch machen.

Zusammenfassung

Nach einem Fehler

Fehler sind es wert, dass du aus ihnen lernst. Das erst macht eine wirksame Fehlerkultur aus.

Ist ein Fehler passiert, halte Dir immer erst diese zwölf potentiellen Fehlerursachen vor Augen, bevor du dich mit der Ursachenanalyse befasst. Es macht dir die Sache leichter, wenn du bei der Untersuchung eines unerwünschten Ereignisses die richtigen ragen stellst.

Arbeitest du in einem Team, setzt euch am besten regelmäßig, z.B. einmal in der Woche oder alle 14 Tage zusammen und sprecht darüber, warum Fehler passiert sind. Aber auch, warum etwas gut gelungen ist. Und lasse die Ausreden und Einwände von anderen nach dem Motto “Wir können ja eh nichts an der Situation ändern” nicht gelten.

Übrigens, jede Fußballmannschaft führt solch eine Reflektion in der Halbzeit und nach einem Spiel zusammen mit dem Trainer durch. Lerne aus den Fehlern und mache es das nächste Mal besser.

Fehler vermeiden

Wenn Du alleine eine Tätigkeit ausführen musst, stelle sicher, dass Du das Wissen, die Fähigkeit und die dazu hast, die Arbeit fehlerfrei auszuführen.

Wenn Du irgendwelche Zweifel hast, ob Du eine Arbeit gemäß dem vorgegebenen Standard ausführen kannst, zeige “Rückgrat”. Sage “nein”, bevor es ansonsten zu einem Unfall oder Zwischenfall mit schwerwiegenden Folgen kommt. Informiere Dich genau, wie es geht oder hole Dir Hilfe. Niemand wird Dir deshalb den Kopf abreisen.

Bist Du Vorgesetzter, sorge dafür, dass Deine Leute das Wissen, die Fähigkeit und die notwendige Ausrüstung haben, die Arbeit, die Du ihnen aufträgst, auch fehlerfrei ausführen können.

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