Peter Cartus - SigmaConsult - Fehlermanagement

Fehlermanagement

Wenn Sie Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen, klinische Vorfälle usw. in den Griff bekommen wollen, bei denen auch noch Mitarbeiterfehler mit im Spiel waren, bruachen Sie andere Methoden, Routinen und Werkzeuge die Sie in den konventionellen Problemlöungstrainngs kennengelernt haben.

Bei einer Fall, Ereignis- und Fehleranalyse müssen Sie nämlich die Ursache-Wirkungsketten analysieren, die in der “Verkettung der unglücklichen Umstände” zu dem unerwünschten Vorfall geführt haben.

Und dazu ist z.B. das populäre Fischgrätendiagramm oder die Suche nach der einen (!) Hauptursache mit der konventionellen “5xWarum?”-Fragetechnik nicht geeignet.

Ereignis- und Fehlerurschenanalyse in der Praxis

2. Juni 2024

Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ist das zentrale Element des Problemlösungsprozesses bei einem einzelnen unerwünschten Ereignis. Z.B. bei einem Arbeitsunfall, einer Kundenreklamation, einem Montagefehler usw..

Bevor geeignete Verbesseurngsmaßnahmen entwickelt werden können, müssen Sie zuerst die wahren Ursachen identifizieren, die zu einem unerwünschen Vorfall geführt, bzw. die einen Fehler eines Mitarbeiters begünstigt haben. Erst dann können Sie das Risiko für eine Wiederholung des gleichen Vorfalls minimieren.

Das bedeutet: mit einer Sofortmaßnahme können und sollen Sie die unmittelbaren Folgen eines Vorfalls beseitigen. Das Problem ist aber dadurch noch nicht abschleßend gelöst.

Zwei zentrale Fragen müssen Sie am Ende des Tages nach einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse beantworten können:

Problembeschreibung bei Root Cause Analysen

31. Mai 2024

Die Problembeschreibung bei Root Cause Analysen steht bekanntlich am Anfang jedes Problemlösungsprozesses. Egal ob dieser mit der A3-Methode, dem 8D-Report oder dem Six Sigma DMAIC-Prozess durchgeführt wird.

Nicht allen Problemlösern ist jedoch bewusst, dass eine gute Problembeschreibung  eine wichtige Voraussetzung für eine effektive und effiziente Problemlösung ist.

Denn wenn bereits am Anfang einer Root Cause Analyse die falschen Prioritäten gesetzt werden, kann das Ganze schnell in einer Sackgasse enden. Und alle Mühe war umsonst, weil man wieder von vorne anfangen muss.

Das nebenstehende Zitat von Goethe können Sie deshalb auch sehr gut auf den Problemlösungsprozess übertragen.

Dirty Dozen – die zehn häufigsten Fehlerursachen

30. Mai 2024

Wenn Mitarbeiter falsche Teile montieren, Krankenschwestern falsche Medikamente verabreichen, Führungskräfte bei ihren Mitarbeitern das vorgeschriebene Tragen der persönlichen Schutzausrüstung ständig „übersehen“, Millionenbeträge an falsche Banken überwiesen werden oder Gabelstapler in der Kurve umgekippt werden usw., dann haben Sie es mit dem „Faktor Mensch“ in Ihren Prozessen zu tun.

Kommunikationsplan für Root Cause Analysen

29. Mai 2024

Eine offene Kommunikation vor, während und nach einer Root Cause Analyse ist einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren. Mit einem Kommunikationsplan können Sie alle Bereiche und Stakeholder, die unterstützen oder mitwirken müssen, auf dem Laufenden gehalten werden.

Was ist eine Fall-, Ereignis- und Fehlerursachenanalyse

26. Mai 2024

Beim Umgang mit Problemen müssen Sie unterschiedliche Problemkategorien unterscheiden: chronische Probleme und sporadische Probleme.
Chronische Probleme sind dauerhafte Abweichungen von einem Zielwert über einen längeren Zeitraum: z.B. Anzahl der Arbeitunfälle im letzten Jahr, Kundenbeschwerden in den letzten 6 Monaten, usw..
Sporadische Probleme dagegen sind unerwünschte einmalige Ereignisse, wie z.B. ein einzelner Arbeitsunfall oder eine einzelne Kundenreklamation.

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