Live-Online-Training

Untersuchung von klinischen Zwischenfällen mit dem London Protokoll

Kennen Sie das?

Bei Zwischenfällen in Ihrer Klinik heißt es oft: “Ein Mitarbeiter hat einen Fehler gemacht.”

Aber irgendwie fühlt sich das nicht nach der ganzen Wahrheit an, oder?

Dieses Online-Training ist genau dann richtig für Sie, wenn Sie merken: Egal wie oft wir unseren Kollegen sagen “Seid aufmerksamer!” – die Fehler passieren trotzdem weiter.

Hier lernen Sie neue Wege, Vorfälle zu untersuchen. Vergessen Sie Fischgräten-Diagramme oder endloses “Warum?”-Fragen.

Ich zeige Ihnen bessere Methoden für Ihre Fallanalysen und CIRS-Meldungen.

Mein Ziel: Sie verstehen, warum Fehler wirklich passieren. Oft steckt mehr dahinter als “menschliches Versagen”.

Wenn Sie die echten Gründe kennen, können Sie Lösungen finden, die wirklich helfen. So reduzieren Sie langfristig die Zahl der kritischen Ereignisse, Beinahe-Fehler und Patientenschäden in Ihrer Klinik.

Am Ende werden Sie Ihre Abläufe so verbessern können, dass Fehler viel seltener vorkommen.

Das macht die Arbeit für alle sicherer und angenehmer!

Was bringt es?

Nach dem Training können Sie klinische Zwischenfälle strukturiert und systematisch untersuchen.

Mit den richtigen Methoden und Techniken vermeiden Sie langwierige Diskussionen und kommen schneller zum Kern des Problems.

Sie lernen, warum Mitarbeiter in bestimmten Situationen Fehler machen und wie Sie diese Ursachen gezielt analysieren.

So behandeln Sie nicht nur die Symptome, sondern gehen den wirklichen Ursachen auf den Grund.

Mit diesem Wissen können Sie effektive und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen entwickeln.

Dadurch verhindern Sie, dass sich die gleichen Fehler wiederholen und können ähnliche Fehler in anderen Bereichen proaktiv vermeiden.

Das Ergebnis: Weniger hektische “Feuerwehraktionen”, um Fehler zu korrigieren. Sie haben weniger Stress und mehr Zeit für die wirklich wichtigen Aufgaben in Ihrem Verantwortungsbereich.

Was ist bei meinem Training anders?

In meinen Trainings lernen Sie nicht die klassischen Q7 Werkzeuge. Das Pareto-Chart, das Histogramm, das Fischgrätendiagramm usw. werden Sie wahrscheinlich schon in einem früheren Training kennengelernt haben.

Ich bringe Ihnen vielmehr Methoden, Routinen und Techniken bei, wie Sie …

  • das optimale Team für eine Untersuchung eines klinischen Zwischenfalls zusammenstellen,
  • es als Moderator des Untersuchungsteams es schaffen, Ihre Teammitglieder mit effizienten und effektiven Visualisierungstechniken bei den Meetings bei der Stange halten, damit diese nicht zwischendurch “keine Zeit mehr haben” und die Unterstützung bei der Problemlösung mit fadenscheinigen Ausreden verweigern,
  • die faktischen Ursachen bei einem unerwünschten Ereignis identifizieren, anstatt sich mit möglichen Ursachen in unnötigen Diskussionen zu verlieren,
  • bei der Definition des Hauptproblems schneller als bisher auf den Punkt kommen und auch hier unnötige Diskussionen vermeiden können,
  • die “5Why”-Technik bei einem unerwünschten Ereignis richtig einsetzen,
  • die einzelnen Ursachen-Wirkungsketten mit den unsicheren Handlungen und unsicheren Bedingungen identifizieren können,
  • die besten Verbesserungsmaßnahmen identifizieren können, die das Risiko für eine Wiederholung des jeweiligen Zwischenfalls signifikant reduzieren können (Null-Risiko gibt es leider nicht),
  • einen Aktionsplan entwickeln können, damit die Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen nicht eine Ewigkeit dauert,
  • bei (unvermeidlichen) Konflikten während der Untersuchung vorgehen sollten, damit es nicht zu unnötigen Verzögerungen bei der Umsetzung kommt,

Trainingsinhalte

Grundlagen des Fehlermanagements

  • Unterschied zwischen der Lösung von chronischen Problemen und der Untersuchung von einzelnen unerwünschten Ereignisse
  • Wie kommt es zu unerwünschten Ereignissen: die “Verkettung der unglücklichen Umstände”
  • Fehlerkategorien als direkte Ursache für unerwünschte Ereignisse
  • Human Factors: individuelle und systemische Einflussfaktoren, die Fehler begünstigen

Methoden, Routinen und Techniken zur Vermeidung zukünftiger Fehler

  • Das Prinzip von Ursache und Wirkung: der Zusammenhang zwischen unsicheren Handlungen und unsicheren Bedingungen
  • Tools zur Analyse der wahren Fehlerursachen, die besser geeignet sind als das Fischgrätendiagramm und die Suche nach der einen Hauptursache mit der “5xWarum?”-Fragetechnik
  • Leitung und Moderation von effektiven und effizienten Fallanalysen und CIRS-Untersuchungen
  • Rollen und Verantwortlichkeiten von Untersuchungsteams: Moderator, Kernteam, erweitertes Team, Sponsor
  • Visualisierungstechniken für effektive und effiziente Teambesprechungen
  • Methoden des Risikomanagements für eine Null-Fehler-Strategie
  • Interviewtechniken zur Identifizierung der wahren Ursachen von Fehlern 

Die einzelnen Schritte des London Protokolls

  • Identifikation des aktiven Fehlers
  • Erfassung des Ereignisses
  • Sammlung von Daten
  • Chronologische Kartierung
  • Identifikation von beitragenden Faktoren
  • Analyse der Ursachen
  • Entwicklung von Maßnahmen
  • Dokumentation und Berichterstattung

Im Trainingspaket enthalten: 6 Monate Umsetzungsbegleitung

  • Auffrischungstraining nach 1 Monat
  • Monatlicher Jour Fixe für Fragen und Beseitigung von Hindernissen
  • Adhoc-Live-Calls zur individuellen Unterstützung bei akuten Hindernissen während der Umsetzung in der Praxis

Für wen ist das Training geeignet

Profitieren würden folgende Zielgruppen:

  • Mitarbeiter des QM-Bereichs einer Klinik
  • Führungskräfte und Mitarbeiter in den einzelnen Fachbereichen einer Klinik
  • Risikomanager

Veranstaltungsdaten

Dauer des Trainings
3 Tage x 4 h, verteilt auf max. 2 Wochen

Anzahl der Teilnehmer:
max. 10

Kosten (Training + 6 Monate Umsetzungsbegleitung)
4.950 €

Plattform für das Live-Online-Training:
Microsoft-Teams

Unterlagen, die die Teilnehmer nach dem Training erhalten:

  • Präsentationsfolien als PDF-Datei
  • EXCEL-Arbeitsmappe „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit dem London Protokoll” (geeignet als Anhang für Ihre interne Dokumentation)
  • Taschenkarte „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit dem London-Protokoll“ als Powerpoint-Datei
  • “Leitfaden für Interviews mit Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist” als PDF-Datei
  • Teilnahmebescheinigung

Sie wollen (oder müssen) Never Events oder sonstige unerwünschte Ereignisse in Ihrer Klinik in den Griff bekommen?

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    Sie haben Interesse an einem anderen, indivuell auf Ihr Unternehmen zugeschnittenes Training? Fordern Sie ein individuelles Angebot an.

    Kompakttraining Ereignis- und Fehlerursachenanalyse für Mitarbeiter in Untersuchungsteams; 2 h, live-online
    Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit dem London Protokoll für Führungskräfte; 3 h, live-online

    Wir sind an der Moderation einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse für einen aktuellen Fall interessiert.

    Untersuchung eines Never Events
    Untersuchung eines CIRS-Zwischenfalls
    Untersuchung eines sonstigen internen Vorfalls

    Was sollte ich sonst noch wissen?