Die 8 Kernthesen von HERCA
Warum Menschen Fehler machen und wie nachhaltige Prävention gelingt
Die folgenden acht Kernthesen bilden das Fundament des HERCA-Konzepts. Sie beschreiben die grundlegenden Überzeugungen über menschliches Handeln, Ursachenanalyse, Prävention und organisationales Lernen.
HERCA ergänzt bestehende Problemlösungsmethoden um Human Factors, Just Culture und systemisches Ursachenverständnis, damit die wahren Ursachen menschlicher Fehler erkannt und nachhaltig beseitigt werden können.
Übersicht: Die 8 Kernthesen
1. Menschliches Handeln ergibt in der jeweiligen Situation Sinn.
2. Fehler werden durch systemische Bedingungen beeinflusst, nicht durch Appelle verhindert.
3. Ursachenanalysen müssen auf Fakten beruhen, nicht auf Vermutungen.
4. Unerwünschte Ereignisse entstehen selten durch eine Hauptursache.
5. Offene Ursachenanalysen benötigen psychologische Sicherheit.
6. Gute Interviews suchen Verständnis, keine Schuldigen.
7. Wirksame Prävention reduziert systemische Schwachstellen.
8. Lernen entsteht durch das Verstehen von Ursachen.
Die 8 Kernthesen im Detail
Jede Kernthese beschreibt einen grundlegenden Zusammenhang zwischen menschlichem Handeln, Arbeitsbedingungen, Ursachenanalyse und Prävention. Zusammen zeigen sie, warum die Suche nach Schuldigen selten zu besseren Ergebnissen führt und wie Organisationen die wahren Ursachen von Fehlern erkennen und nachhaltig beseitigen können.
KERNTHESE 1
Menschliches Handeln ergibt in der jeweiligen Situation Sinn
Menschen machen Fehler nicht absichtlich. Sie handeln auf Grundlage der Informationen, Erfahrungen, Arbeitsbedingungen und Rahmenbedingungen, die ihnen in diesem Moment zur Verfügung stehen.
HERCA untersucht deshalb nicht, wer einen Fehler gemacht hat, sondern warum es für den Mitarbeiter in der konkreten Situation sinnvoll erschien, genau so zu handeln.
Erst wenn dieser Kontext verstanden wird, lassen sich die wahren Ursachen eines unerwünschten Ereignisses erkennen.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Warum hat der Mitarbeiter einen Fehler gemacht?“
Sondern:
„Warum erschien dieses Handeln in dieser Situation sinnvoll?“
KERNTHESE 2
Fehler werden durch Bedingungen beeinflusst, nicht durch Appelle verhindert
Menschen arbeiten nie im luftleeren Raum. Arbeitsbedingungen, Prozesse, Kommunikation, Führung, Organisation und viele weitere Faktoren beeinflussen die Wahrscheinlichkeit von Fehlern.
Das Ziel von HERCA ist deshalb nicht, Menschen zu verändern, sondern die Bedingungen zu verbessern, unter denen Menschen arbeiten. Fehler entstehen nicht allein durch individuelles Verhalten, sondern durch das Zusammenspiel von Menschen und den Systemen, in denen sie arbeiten.
Wirksame Prävention macht Fehler weniger wahrscheinlich, leichter erkennbar und leichter korrigierbar. Wer die Bedingungen verbessert, reduziert Risiken nachhaltiger als jede Ermahnung oder Verhaltensvorschrift.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wie bringen wir Mitarbeiter dazu, vorsichtiger zu arbeiten?“
Sondern:
„Welche Bedingungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit von Fehlern?“
KERNTHESE 3
Ursachenanalysen müssen auf Fakten beruhen, nicht auf Vermutungen
Nach unerwünschten Ereignissen entstehen oft bereits in den ersten Minuten Erklärungen, Schuldzuweisungen und vermeintliche Ursachen. Viele dieser Annahmen wirken plausibel, ohne durch Fakten belegt zu sein.
HERCA trennt deshalb konsequent zwischen Fakten, Vermutungen und Bewertungen. Entscheidungen über Ursachen dürfen nicht auf Meinungen oder ersten Eindrücken beruhen, sondern auf überprüfbaren Informationen und nachvollziehbaren Zusammenhängen.
Nur wenn Ursachen systematisch untersucht und durch Fakten gestützt werden, entstehen belastbare Erkenntnisse und wirksame Präventionsmaßnahmen.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Was glauben wir, warum das Ereignis passiert ist?“
Sondern:
„Welche Fakten belegen, wie das Ereignis tatsächlich entstanden ist?“
KERNTHESE 4
Fehler haben selten nur eine Ursache
Fehler entstehen meist nicht durch einen einzelnen Auslöser. In den meisten Fällen wirken mehrere Faktoren gleichzeitig zusammen.
Arbeitsbedingungen, Kommunikation, Organisation, technische Systeme, Führungsverhalten, Qualifikation oder Zeitdruck beeinflussen sich gegenseitig und können gemeinsam zu einem unerwünschten Ereignis führen.
Wer nur nach der einen Ursache sucht, übersieht wichtige Zusammenhänge. Dadurch bleiben Risiken bestehen und ähnliche Ereignisse treten später erneut auf.
HERCA untersucht deshalb nicht isolierte Einzelursachen, sondern die Wechselwirkungen zwischen den Bedingungen, die ein Ereignis möglich gemacht haben.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Was war die Ursache des Fehlers?“
Sondern:
„Welche Faktoren haben gemeinsam dazu beigetragen, dass dieses Ereignis entstehen konnte?“
KERNTHESE 5
Offene Ursachenanalysen benötigen psychologische Sicherheit
Mitarbeiter können nur dann zur Aufklärung eines Ereignisses beitragen, wenn sie offen über Fehler, Unsicherheiten, Abweichungen und organisatorische Schwachstellen sprechen dürfen. Wo Mitarbeiter Sanktionen, Schuldzuweisungen oder persönliche Nachteile befürchten, bleiben wichtige Informationen verborgen. Ohne psychologische Sicherheit bleiben die wahren Ursachen eines Ereignisses oft unerkannt.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wer ist für den Fehler verantwortlich?“
Sondern:
„Welche Bedingungen müssen geschaffen werden, damit Mitarbeiter offen über Fehler und Risiken sprechen können?“
KERNTHESE 6
Die Perspektive der beteiligten Mitarbeiter ist unverzichtbar für das Verständnis eines Ereignisses.
Die beteiligten Mitarbeiter verfügen über Informationen, die in keinem Bericht, keiner Arbeitsanweisung und keinem Managementsystem zu finden sind. Erst ihre Perspektive macht sichtbar, unter welchen Bedingungen Entscheidungen getroffen und Handlungen ausgeführt wurden.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wie hätte die Arbeit laut Arbeitsanweisung ausgeführt werden müssen?“
Sondern:
„Wie wurde die Arbeit tatsächlich ausgeführt?“
KERNTHESE 7
Wirksame Prävention reduziert systemische Schwachstellen
Viele Maßnahmen konzentrieren sich auf einzelne Personen oder die vermeintliche Hauptursache eines Ereignisses. Dadurch bleiben häufig die Bedingungen bestehen, die ähnliche Fehler auch in Zukunft ermöglichen.
HERCA verfolgt deshalb einen anderen Ansatz. Ziel ist die systematische Reduzierung von Schwachstellen in Prozessen, Arbeitsbedingungen, Kommunikation, Organisation und Arbeitsmitteln.
Nicht jede identifizierte Schwachstelle muss vollständig beseitigt werden, um das Risiko eines erneuten Vorfalls deutlich zu reduzieren. Jede verbesserte Bedingung erhöht die Widerstandsfähigkeit des Systems und macht Fehler weniger wahrscheinlich, leichter erkennbar oder leichter korrigierbar.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wie verhindern wir, dass dieser Mitarbeiter den Fehler erneut macht?“
Sondern:
„Welche Bedingungen müssen verbessert werden, damit dieser Fehler künftig unwahrscheinlicher wird?“
KERNTHESE 8
Lernen entsteht durch das Verstehen von Ursachen
Die Kenntnis eines Fehlers allein hilft anderen Bereichen eines Unternehmens nur begrenzt weiter. Erst wenn die Bedingungen sichtbar werden, unter denen ein Fehler entstanden ist, können vergleichbare Risiken in anderen Bereichen erkannt und wirksame Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden.
Deshalb betrachtet HERCA nicht nur das Ereignis selbst, sondern die systemischen Bedingungen, die zu seinem Entstehen beigetragen haben. Häufig treten ähnliche Schwachstellen in Prozessen, Kommunikation, Organisation oder Arbeitsbedingungen auch in anderen Bereichen des Unternehmens auf.
Lernen entsteht deshalb nicht durch das Weitergeben von Fehlern, sondern durch das Weitergeben von Ursachenwissen. Erst das Verständnis der zugrunde liegenden Bedingungen ermöglicht es, aus Ereignissen zu lernen, bevor ähnliche Fehler an anderer Stelle auftreten.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Welcher Fehler ist passiert?“
Sondern:
„Welche systemischen Bedingungen haben dazu geführt, dass dieser Fehler möglich wurde?“
FAZIT
Die Denkweise hinter HERCA
Die acht Kernthesen beschreiben die Denkweise, auf der HERCA basiert. Sie zeigen, warum menschliche Fehler selten isoliert betrachtet werden können und weshalb wirksame Prävention nicht bei Mitarbeitern, sondern bei den Bedingungen ansetzt, unter denen Menschen arbeiten.
HERCA betrachtet Fehler nicht als individuelles Versagen, sondern als Ergebnis eines Zusammenspiels von Informationen, Arbeitsbedingungen, Prozessen, Kommunikation, Führung und organisatorischen Rahmenbedingungen. Ziel ist deshalb nicht die Suche nach Schuldigen, sondern das Verstehen der Faktoren, die ein unerwünschtes Ereignis möglich gemacht haben.
Wer Ursachen verstehen will, muss die Situation aus Sicht der beteiligten Mitarbeiter nachvollziehen, Fakten von Vermutungen trennen, mehrere gleichzeitig wirksame Bedingungen sichtbar machen und aus diesen Erkenntnissen lernen. Erst dadurch entstehen Präventionsmaßnahmen, die nicht nur einen einzelnen Vorfall adressieren, sondern die Widerstandsfähigkeit des gesamten Systems erhöhen.
Nicht der Fehler selbst ist der wichtigste Lehrer. Entscheidend ist das Verständnis der systemischen Bedingungen, unter denen er entstanden ist.
Die 5 Phasen einer HERCA-Analyse
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