Phase 5 von 5
Umgesetzt ist nicht dasselbe wie wirksam.
Der Aktionsplan ist abgearbeitet. Die Maßnahmen sind dokumentiert. Aber wirken sie? Ein Untersuchungsprozess, dessen Maßnahmen niemand nachverfolgt, wird beim nächsten Vorfall nicht ernstgenommen. Und ein Vorfall, aus dem nur der betroffene Bereich lernt, ist eine verschenkte Chance.
Phase 5 schließt den Untersuchungsprozess ab. Die Maßnahmen werden auf Wirksamkeit geprüft, nicht nur auf Umsetzung. Und die systemischen Ursachen werden in andere Bereiche kommuniziert, damit dort gehandelt wird, bevor derselbe Vorfall sich wiederholt.
Phasenziel
Am Ende von Phase 5 ist belegt, dass die Maßnahmen wirken. Andere Bereiche wissen, welche systemischen Bedingungen zu dem Vorfall geführt haben, und haben geprüft, ob dieselben Bedingungen bei ihnen vorhanden sind.
Umgesetzt ist nicht dasselbe wie wirksam.
Eine Maßnahme gilt erst dann als abgeschlossen, wenn sie nachweislich wirkt. HERCA unterscheidet dabei zwei Situationen.
Prozessänderung
Haben die Mitarbeiter die Änderung verstanden und setzen sie diese im Alltag um? Diese Frage lässt sich nicht am Schreibtisch beantworten. Sie ist nur durch Beobachtung vor Ort zu klären.
Einzelmaßnahme
Ist die Maßnahme vorhanden? Wird sie beachtet? Erfüllt sie ihren Zweck? Dieser Schritt kostet wenig Zeit. Sein Fehlen kostet Glaubwürdigkeit. Denn ein Untersuchungsprozess, dessen Maßnahmen niemand nachverfolgt, wird beim nächsten Vorfall nicht ernstgenommen.
Validierung
Nach frühestens einem Monat prüft das Team, ob die Maßnahmen greifen:
- Wurden Betriebsmittel, Arbeitsanweisungen und andere Standards angepasst?
- Wurde die entsprechende Ursache durch die Korrekturmaßnahme dauerhaft eliminiert?
- Verursachte die Korrekturmaßnahme keine anderen Probleme in einem anderen Bereich?
- Wurde die Korrekturmaßnahme auch von den Mitarbeitern akzeptiert, die sie ausführen sollen?
- Gibt es seitens der Mitarbeiter vor Ort Bedarf für weitere Verbesserungsmaßnahmen?
Lessons Learned: Warum eine Checkbox nicht reicht.
In vielen Unternehmen und Kliniken werden Informationen über Vorfälle, Beinaheunfälle und Unfalluntersuchungen erstellt und an andere Bereiche weitergeleitet. Das ist gut so. Wer aus fremden Vorfällen lernt, kann ähnliche Ereignisse im eigenen Bereich von vornherein vermeiden.
Die häufigste Reaktion von Führungskräften, wenn sie solche Berichte erhalten, lautet trotzdem: „Das trifft für uns nicht zu.” Bezogen auf den konkreten Fehler stimmt das oft sogar. Bezogen auf die systemischen Ursachen dahinter stimmt es meistens nicht.
Der Grund liegt nicht im bösen Willen. Er liegt in der Qualität der Informationen. CIRS-Berichte, One-Point-Lessons und ähnliche Formate kommunizieren Fehler und Maßnahmen. Die systemischen Ursachen fehlen, oder sie werden, wie im Beispiel unten, nur als Kategorie angekreuzt. Mit einer angekreuzten Checkbox kann niemand ernsthaft prüfen, ob der eigene Bereich betroffen ist.
Wer die konkreten systemischen Ursachen kennt, stellt eine andere Frage: Wie sieht das bei uns aus? Genau das ist der Kern von organisationalem Lernen.
Und hier wird es unbequem. Systemische Ursachen zeigen Schwachstellen in Prozessen, Kommunikation, Zusammenarbeit und Betriebsausstattung. Das sind keine abstrakten Systemfehler. Das sind konkrete Hinweise auf Entscheidungen, die getroffen oder nicht getroffen wurden. Wer das intern offenlegt, braucht Rückgrat. Wer es in andere Bereiche kommuniziert, erst recht.
Wie weit ein Unternehmen dabei geht, hängt von seiner Fehlerkultur ab. HERCA liefert die Methode und die Ergebnisse. Was das Management daraus macht, entscheidet, ob sich der nächste Vorfall wiederholt.
Beispiel aus der Praxis
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei? (Mehrfachnennungen möglich)
- ☐ Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
- ☐ Ausbildung und Training
- ☐ Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
- ☐ Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
- ☐ Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
- ☐ Patientenfaktoren (Sprache, Einschränkungen, med. Zustand etc.)
- ☐ Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)
- ☐ Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.)
- ☐ Medikation (Medikamente beteiligt?)
- ☐ Sonstiges
Quelle: CIRS-NRW
Das Problem bei solchen Formularen ist, dass eine angekreuzte Kategorie nicht erklärt, warum der Vorfall passiert ist. Die systemischen Ursachen bleiben unsichtbar. Wer sie nicht kennt, kann nicht prüfen, ob der eigene Bereich betroffen ist.
Das gilt nicht nur für die Validierung. Auch bei der Meldung von Beinaheunfällen oder Mitarbeiterfehlern reicht eine angekreuzte Kategorie nicht aus. Die systemischen Ursachen sollten in jedem Fall benannt werden, entweder in einer separaten Untersuchung oder bei Bagatellfällen in einem persönlichen Gespräch.
Praxisbeispiel
BASF Ludwigshafen 2016
Die Ursachenanalyse der BASF-Explosion zeigt, wie komplex die systemischen Bedingungen hinter einem schweren Vorfall sein können. Was danach passiert, ob Maßnahmen konsequent validiert und systemische Ursachen in andere Bereiche kommuniziert wurden, ist in diesem Fall öffentlich nicht dokumentiert.
Phase 5 sollte abgeschlossen sein, bevor der Untersuchungsbericht erstellt wird. Wer Maßnahmen umsetzt, aber nicht prüft, ob sie wirken, riskiert, dass der Vorfall in Vergessenheit gerät. Bis zum nächsten Mal.
Strukturiert analysieren statt Schuldige suchen.
Wenn Sie wissen möchten, wie HERCA in Ihrem Unternehmen funktioniert, sprechen Sie mit mir. Das Kennenlerngespräch ist kostenlos, unverbindlich und dauert 60 Minuten. Montag bis Freitag via MS Teams.
