Phase 3 von 5
Die Ursachenkarte zeigt, was wirklich passiert ist.
Nach jedem Vorfall gibt es Erklärungen. Schnell, überzeugend, plausibel. Der Mitarbeiter hat die Sicherheitsregel ignoriert. Die Schicht war unterbesetzt. Das Werkzeug war schon länger defekt. Was davon stimmt? Und was erklärt tatsächlich, warum der Vorfall eingetreten ist? Wer diese Fragen nicht systematisch beantwortet, leitet Maßnahmen aus einem unvollständigen Bild ab.
Die Ursachenkarte macht alle belegten Ursachen sichtbar: nicht als Liste, sondern als verzweigtes Netz aus Handlungen und Bedingungen, die zusammengewirkt haben. Vermutungen bleiben sichtbar, aber gekennzeichnet. Was nicht belegt ist, fließt nicht in die Maßnahmen ein.
Phasenziel
Am Ende von Phase 3 hat das Team eine vollständige, kausal belegte Ursachenkarte. Alle Ursachen sind faktisch gestützt oder als Vermutung gekennzeichnet. Das Team hat ein gemeinsames, belegtes Bild davon, warum der Vorfall eingetreten ist.
Schritt 1
Was war bei diesem Vorfall anders als sonst?
Jeder Meister kennt das: Der Ablauf steht im Standard. Und trotzdem passiert etwas, das im Standard nicht vorgesehen war. Vielleicht fehlte ein Werkzeug. Vielleicht war der Zeitdruck höher als üblich. Vielleicht galt eine Regel als selbstverständlich, die niemand mehr kannte.
In diesem Moment muss der Mitarbeiter eine Entscheidung treffen. Improvisiere ich? Frage ich jemanden? Oder sage ich: Stop, hier mache ich nicht weiter, bis die Sache geklärt ist?
Fehler passieren genau dann, wenn der Mitarbeiter in dieser Situation allein gelassen wird und versucht, seinen Job trotzdem zu Ende zu bringen. Die Abweichung vom Standard ist deshalb in den meisten Fällen kein Zufall. Sie zeigt, wo das eigentliche Problem liegt. Genau dort beginnt die Ursachenanalyse.
Schritt 2
Die Ursachenkarte: Was wirklich passiert ist, und warum
Das zentrale Werkzeug der Ursachenanalyse ist die Ursachenkarte. Sie macht alle Ursache-Wirkungsbeziehungen für alle Beteiligten sichtbar. Nicht als Liste, sondern als visuelles Bild des gesamten Hergangs.
Der erste Schritt ist die Erstellung einer Zeitleiste mit den bis dahin bekannten Ursachen. Im Titanic-Beispiel: sechs Ursachen, die den Untergang erklären. Ein einliniger Strang von links nach rechts.
Jetzt kommt der entscheidende Unterschied zur klassischen 5Why-Methode. Die Warum-Fragen über den Pfeilen in der Karte sind kein Ermittlungsinstrument. Sie sind ein Prüfinstrument. Jede einzelne Ursache-Wirkungsbeziehung wird auf ihre Plausibilität geprüft: Erklärt diese Ursache tatsächlich die nachfolgende Wirkung? Lässt sich das nicht belegen, wird die Verbindung nicht gezogen.
Die sechs Ursachen sind der praktische Start, nicht das Ende. Alle neuen Erkenntnisse werden in den Faktenspeicher eingetragen und nach und nach an der richtigen Stelle in die Karte eingebaut. So wächst die Karte. Aus 6 Warum-Fragen werden 16. Aus einem einlinigen Strang wird ein verzweigtes Bild aus Handlungen und Bedingungen, die zusammengewirkt haben.
Das “und” zwischen den Ursachen ist dabei entscheidend. Es zeigt, dass mehrere Bedingungen gleichzeitig vorliegen mussten, damit eine Wirkung eintreten konnte. Keine dieser Ursachen allein hätte ausgereicht.
Vermutungen bleiben während der gesamten Analyse sichtbar, aber immer als solche gekennzeichnet. Was am Ende nicht belegt ist, fließt nicht in die Maßnahmen ein.
Am Ende steht kein Schuldiger. Es steht ein belegtes Bild davon, welche Fakten wie zu dem Mitarbeiterfehler und dem unerwünschten Vorfall beigetragen haben.
Hinweis: Aus Gründen der Übersichtlichkeit zeigt diese Karte nur 16 Ursachen. In der tatsächlichen HERCA-Analyse zum Untergang der Titanic wurden deutlich mehr faktische Ursachen ermittelt.
Schritt 3
Was diese Arbeit verlangt
Eine valide Ursachenkarte zu erstellen kostet Zeit und Disziplin. Bei schweren Vorfällen entstehen mehrere Ursachenstränge gleichzeitig. Belegte und unbelegte Ursachen müssen sauber getrennt werden, auch wenn das Gesprächspartner unter Druck setzt.
Das Analyseteam muss den Prozess führen, Zusammenhänge prüfen und die Diskussion sachlich halten. Ohne diese Grundlage sammelt die Runde Meinungen, keine Ursachen.
In der Praxis entsteht die Ursachenkarte oft ganz einfach: PostIts an einer Weißwandtafel, einer Tür oder einer weißen Wand. Jede Ergänzung, Korrektur oder Streichung wird direkt und für alle sichtbar vollzogen. Nichts bleibt abstrakt. Und die üblichen Diskussionen, wer mit seiner Meinung recht hat, entfallen. Die Karte zeigt, was belegt ist. Nicht mehr und nicht weniger.
Namen haben in der Ursachenkarte keinen Platz. Es geht um Handlungen und Bedingungen, nicht um Personen.
Die Ursachenkarte funktioniert aber nicht nur bei schweren Vorfällen. Auch bei kleineren, wiederkehrenden Problemen hilft die Visualisierung, schneller auf den Punkt zu kommen, als jede verbale Diskussion es könnte. Wer einmal erlebt hat, wie eine Karte eine festgefahrene Runde in zwanzig Minuten auflöst, will sie nicht mehr missen.
Im nächsten Schritt werden Maßnahmen direkt aus der Ursachenkarte abgeleitet, die dann auch wirksam und nachhaltig sein werden.
Praxisbeispiel
BASF-Explosion Ludwigshafen 2016
Der verantwortliche Mitarbeiter war juristisch schuldig. Das stand nach dem Vorfall schnell fest. Aber die HERCA-Analyse stellte eine andere Frage: Welche Bedingungen haben seinen Fehler erst möglich gemacht?
Die Ursachenkarte zeigte mehrere gleichzeitig wirksame Bedingungen: unklare Rohrkennzeichnung, fehlende Vorgabe für funkenfreies Werkzeug, keine vorgeschriebene Kontrolle vor dem Anschnitt und eine fehlende feuerbeständige Beschichtung des Ethylenrohrs. Keine dieser Bedingungen allein hätte die Katastrophe ausgelöst. Erst ihre Kombination machte den Fehler des Mitarbeiters möglich.
Besonders aufschlussreich: Bereits 2011 gab es einen ähnlichen Vorfall an einer Ammoniakleitung. Ohne schwerwiegende Folgen. Die Ursachen wurden damals nicht vollständig analysiert. Fünf Jahre später zahlten fünf Menschen mit ihrem Leben dafür.
Strukturiert analysieren statt Schuldige suchen.
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