Phase 4 von 5
Maßnahmen ableiten, die an den Ursachen ansetzen.
Die Ursachenkarte liegt vor. Jetzt kommt die entscheidende Frage: Welche Ursachen kann das Unternehmen tatsächlich beseitigen? Nicht jede Ursache liegt im eigenen Einflussbereich. Aber wer nur die offensichtlichsten Ursachen angeht, riskiert, dass der Vorfall sich wiederholt, nur unter anderen Umständen.
In Phase 4 wird die Karte systematisch geschlossen. Ursachen außerhalb des eigenen Einflussbereichs erhalten ein Stoppzeichen. Offene Punkte ein Fragezeichen. Dann werden Maßnahmen abgeleitet, bewertet und in einen Aktionsplan überführt. Konkret, zugewiesen, terminiert. Maßnahmen richten sich gegen Bedingungen, nicht gegen Personen.
Phasenziel
Am Ende von Phase 4 hat das Team einen vollständigen Aktionsplan. Jede Maßnahme ist einer Ursache zugeordnet, einer Person zugewiesen und terminiert.
Schritt 1
Die Ursachenkarte wird geschlossen
Bevor das Team Maßnahmen festlegt, stellt es gemeinsam sicher, dass die Ursachenanalyse so weit abgeschlossen ist, wie es die vorhandenen Fakten und Ressourcen erlauben. Zwei Markierungen helfen dabei, diesen Konsens sichtbar zu machen.
Ein Stoppzeichen wird gesetzt, wenn eine Ursache außerhalb der Kontrolle des Unternehmens liegt oder eine weitere Frage keinen praktischen Erkenntnisgewinn bringt. Wurde z.B. Regenwasser als eine der Ursachen identifiziert, macht es keinen Sinn weiter zu fragen, warum es geregnet hat. Ein Fragezeichen markiert Ursachen, bei denen weitere Nachforschungen sinnvoll wären, im Moment aber die Ressourcen fehlen. Die Verantwortung, dieses Fragezeichen später wieder zu öffnen, liegt beim Leiter des Untersuchungsteams.
Die Titanic-Ursachenkarte zeigt, wie Stoppzeichen in der Praxis gesetzt werden. Die Jungfernfahrt, die südlichere Position des Eisbergs und die Größe der Ruderblätter liegen außerhalb der Kontrolle der Reederei. Dort endet die Analyse. Anders bei den fehlenden Ferngläsern, den ungeeigneten Nieten oder den zu niedrigen Schottwänden: Diese Ursachen hätten beseitigt werden können.
Schritt 2
Maßnahmen ableiten und bewerten
Jetzt wird jede Ursache in der Ursachenkarte auf eine einzige Frage hin geprüft: Was kann das Unternehmen tun, um diese Ursache zu eliminieren oder zu kontrollieren? Dabei geht es darum, möglichst viele Ursachen zu beseitigen. Je mehr Ursachen eliminiert werden, um so geringer ist das Risiko, dass der gleiche oder ein ähnlicher Vorfall nochmal passiert. Das ist Risikomanagement in der Praxis.
Nicht jede Ursache lässt sich jedoch beseitigen. Entscheidend ist, die Ursachen zu identifizieren, die im eigenen Einflussbereich liegen, und dort anzusetzen.
Die gesammelten Maßnahmenideen werden anschließend bewertet: Wie wirksam ist die Maßnahme? Ist sie umsetzbar? Welchen Einfluss auf andere Prozesse könnte sie haben? Wird sie von den Mitarbeitern, die sie umsetzen sollen, auch akzeptiert?
Mit den Maßnahmen wird begonnen, die sofort im eigenen Verantwortungsbereich umgesetzt werden können. Für alles andere wird ein verbindlicher Aktionsplan erstellt, der vier Fragen beantwortet: Was wird gemacht? Wer ist der Kümmerer? Wer muss unterstützen? Bis wann soll die Maßnahme umgesetzt sein?
Diese Festlegungen sind wichtig. Maßnahmen ohne klare Verantwortung und ohne Termin werden sonst nicht umgesetzt. Das ist keine Erfahrung, das ist eine Regel.
Schritt 3
Maßnahmen richten sich gegen Bedingungen, nicht gegen Personen
Eine der häufigsten Reaktionen nach einem Vorfall ist Disziplin. Abmahnung, Versetzung, Kündigung. Das fühlt sich nach Konsequenz an. Es ist keine. Disziplin beseitigt keine systemische Ursache. Sie beseitigt einen Mitarbeiter, der unter denselben Bedingungen gearbeitet hat wie alle anderen.
Der Untersuchungsprozess ist keine Gerichtsverhandlung. Handlungen werden nicht bewertet. Die einzige Frage lautet: Warum wurde in dieser Situation so und nicht anders gehandelt? Welche äußeren Umstände haben dazu geführt, dass ein Missgeschick passiert ist, eine Entscheidung im Nachhinein falsch war oder eine Regel nicht eingehalten wurde? Der Ausgangspunkt ist dabei immer derselbe: Niemand kommt morgens zur Arbeit, um Fehler zu machen oder gegen Regeln zu verstoßen.
Wer den Untersuchungsprozess als Instrument zur Schuldzuweisung nutzt, zerstört genau das, was ihn wirksam macht: die Bereitschaft der Mitarbeiter, Beinahe-Vorfälle offen zu melden. Wer Strafe erwartet, schweigt. Und wer schweigt, verhindert, dass das Unternehmen aus Fehlern lernt.
Das bedeutet nicht, dass Fehlverhalten keine Konsequenzen hat. Es bedeutet, dass diese Konsequenzen außerhalb des Untersuchungsprozesses stattfinden. Im Untersuchungsprozess gilt: Die Ursache ist die Bedingung, nicht die Person.
Nicht nur rückwärts denken
Das Ziel dieser Phase geht über den aktuellen Vorfall hinaus. Die festgelegten Maßnahmen sollen verhindern, dass dieselben Hauptprobleme sich wiederholen. Im eigenen Bereich. Aber auch in anderen Bereichen des Unternehmens, die unter ähnlichen Bedingungen arbeiten und in denen ein vergleichbarer Vorfall bisher noch nicht passiert ist.
Wer Maßnahmen aus einer Ursachenkarte ableitet, denkt nicht nur rückwärts. Er denkt vorwärts. Welche Bereiche haben ähnliche Prozesse? Welche Quick-Wins lassen sich sofort übertragen? Welche strukturellen Veränderungen brauchen mehr Zeit, sind aber langfristig unverzichtbar?
Im Fall der Titanic wären die Schwesterschiffe Olympic und Britannic der nächste Blick gewesen. Genügend Rettungsboote, Ferngläser für den Ausguck und eine verbindliche Regel zur Geschwindigkeitsreduktion bei Eisbergwarnung hätten dort sofort eingeführt werden können. Ohne große Investition. Ohne Werftaufenthalt. Der Untergang der Titanic wäre damit zumindest nicht folgenlos geblieben.
Titanic – Präventionsmaßnahmen
Was hätte verhindert werden können?
Drei der identifizierten Ursachen lagen im Einflussbereich der Reederei. Genügend Rettungsboote, geeignete Nieten und Ferngläser für den Ausguck hätten beschafft werden können. Hinzu kommt eine Verhaltensregel, die keine technische Investition erfordert hätte: niedrige Geschwindigkeit bei Eisbergwarnung. Keine dieser Maßnahmen richtet sich gegen eine Person. Alle setzen an der Bedingung an.
Die Position des Eisbergs, die Größe der Ruderblätter und die Jungfernfahrt als Rahmenbedingung tragen ein Stoppzeichen. Sie lagen außerhalb der Kontrolle der Reederei. Die Schottwände und die fehlenden Ferngläser tragen ein Fragezeichen. Weitere Nachforschungen wären sinnvoll gewesen, lagen aber möglicherweise außerhalb der damaligen Ressourcen oder des Wissensstands.
Im letzten Schritt der HERCA wird geprüft, ob die geplanten Maßnahmen tatsächlich umgesetzt wurden, von den ausführenden Mitarbeitern akzeptiert werden und die Wirkungen bringen, die erwartet wurden.
Praxisbeispiel
BASF-Explosion Ludwigshafen 2016
Bei der BASF-Explosion in Ludwigshafen 2016 kamen mehrere Menschen ums Leben. Die Ursachenkarte zeigt ein komplexes Zusammenspiel aus technischen, organisatorischen und menschlichen Faktoren. Welche Maßnahmen auf Basis dieser Ursachenkarte hätten entwickelt werden können, ist im zugehörigen Blogbeitrag beschrieben. Es handelt sich um eine Fallstudie mit potenziellen Maßnahmen. Die tatsächlich umgesetzten Maßnahmen wurden nicht veröffentlicht.
Strukturiert analysieren statt Schuldige suchen.
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