Phase 1 von 5
Fakten sichern, bevor Meinungen die Analyse übernehmen.
Die meisten Untersuchungen scheitern nicht in der Ursachenanalyse. Sie scheitern in den ersten Stunden nach dem Vorfall. Nicht weil niemand handelt, sondern weil Fakten und Vermutungen vom ersten Moment an vermischt werden. Was einmal als Tatsache gilt, wird selten noch hinterfragt.
Wer in Phase 1 nicht sauber trennt, analysiert in Phase 3 auf falschen Grundlagen.
Phasenziel
Am Ende von Phase 1 hat das Untersuchungsteam einen gesicherten ersten Überblick: was passiert ist, wann, wo und wie, und welche Konsequenzen der Vorfall für das Unternehmen hat.
Was gehört in die Faktensammlung?
Der erste Schritt beginnt am Ereignisort, bevor aufgeräumt wird. Fotos, Maschinendaten, Werkzeuge, Auftragspapiere, Schichtprotokolle. Was flüchtig ist, muss sofort gesichert werden.
Für den Start der Untersuchung reichen wenige gesicherte Fakten. Die vollständige Rekonstruktion des Hergangs passiert erst in der Ursachenanalyse. Priorität hat, was jetzt vorhanden ist und danach nicht mehr verfügbar sein wird.
Gleichzeitig stellt sich die Frage, ob ein Untersuchungsteam notwendig ist. Wenn ja, gilt: Das Team braucht Prozesswissen, keine Hierarchie. Ein Mitarbeiter, der den Ablauf kennt, ist wertvoller als ein Abteilungsleiter, der nur den Abschlussbericht liest.
Erste Interviews finden zeitnah statt, einzeln, nicht in der Gruppe. Das Ziel ist nicht, Schuldige zu finden, sondern den Hergang zu verstehen. Die erste Frage nach einem Vorfall lautet nicht „Wer war das?”, sondern „Was ist wie, wo und wann passiert?”
Wie sieht das konkret aus? Das Beispiel der Titanic.
Nach dem Untergang der Titanic im April 1912 lagen zunächst nur wenige gesicherte Fakten vor. Die Grafik zeigt, was in den ersten Stunden bekannt war, und was zu diesem Zeitpunkt noch Vermutung war.
Die ersten Fakten nach dem Untergang der Titanic. Hellgelb: belegte Fakten. Orange: Vermutungen, die noch überprüft werden müssen.
Fakten von Vermutungen trennen
Das ist die anspruchsvollste Disziplin in diesem Schritt. Fakten sind beobachtbar, messbar, wiederholbar prüfbar. Vermutungen sind Schlussfolgerungen, die jemand aus Fakten zieht.
„Das Ventil war defekt” ist ein Fakt, wenn es durch Inspektion belegt wurde. „Das Ventil muss defekt gewesen sein, weil sonst der Druck nicht gestiegen wäre” ist eine Vermutung. Beides hat seinen Platz in der Analyse, aber nicht auf derselben Ebene. Was nicht belegt ist, bekommt ein Fragezeichen. Das zwingt das Team, offen zu bleiben, statt sich frühzeitig auf eine Erklärung festzulegen.
Fakten und Vermutungen zu trennen klingt einfach. In der Praxis ist es die schwierigste Disziplin der gesamten Untersuchung. Zwei Mechanismen erschweren sie systematisch.
Der erste: Wer einen Vorfall untersucht, bringt Erfahrungen aus früheren Vorfällen mit. Das ist hilfreich, aber gefährlich. Was bei einem früheren Vorfall die Ursache war, muss es beim aktuellen Vorfall nicht unbedingt auch sein (Bestätigungsfehler). Diskussionen darüber, wer recht hat, helfen dann nicht weiter, sondern verlängern den Prozess nur unnötig.
Der zweite: Nach einem Vorfall richtet sich der Blick fast automatisch auf die Person, die zuletzt gehandelt hat. Die systemischen Bedingungen dahinter bleiben unsichtbar (fundamentaler Attributionsfehler).
Beide Mechanismen sind keine Frage der Intelligenz oder des guten Willens. Sie sind menschlich. HERCA begegnet ihnen durch eine klare Regel: Was nicht belegt ist, bleibt als Vermutung gekennzeichnet, bis es durch Fakten bestätigt oder widerlegt wurde.
Im nächsten Schritt wird das Problem präzise beschrieben.
Beispiel aus der Praxis: BASF Ludwigshafen 2016
Bei der BASF-Explosion 2016 in Ludwigshafen war genau dieser Schritt entscheidend. Der erste Augenschein deutete auf einen einzelnen technischen Defekt hin. Erst die sorgfältige Trennung von Fakten und Vermutungen zeigte, dass mehrere parallel laufende Prozesse zusammentrafen und die vorhandenen Schutzmaßnahmen in dieser Kombination nicht griffen.
Ohne eine saubere Faktensammlung wäre die Ursachenanalyse auf dem falschen Ast gestartet. Die vollständige Fallstudie finden Sie hier.
Strukturiert analysieren statt Schuldige suchen.
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