In der heutigen komplexen Arbeitswelt sind Mitarbeiterfehler oft unvermeidlich. Mit manchmal dramatischen Folgen wie z.B. Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Never Events, Rückweisungen ganzer Chargen usw..

Doch wie kann dein Unternehmen diese unerwünschten Vorfälle effektiv und effizient untersuchen? Um die wahren Ursachen für Mitarbeiterfehler zu analysieren und das Risiko für weitere Fehler signifikant zu senken?

Die Antwort liegt in der HERCA-Methode (Human Error Root Cause Analysis), einem leistungsstarken Werkzeug zur Ereignis- und Fehlerursachenanalyse.

Was ist die HERCA-Methode?

Die HERCA-Methode ist ein systematischer Ansatz zur Untersuchung von unerwünschten Ereignissen, die auf menschliche Fehler zurückzuführen sind. Die Methode wurde seinerzeit im Rahmen des World Class Manufacturing Systems (WCM) in den USA, dem Pendant zum Toyota Produktionssystem in Japan, entwickelt. Wir bei SigmaConsult haben diesen Ansatz jetzt in Anlahnung an die VDI-Richtlinie 4006-3 “Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur Ereignisanalyse” weiterentwickelt.

Im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden wie z.B. dem 8D-Report, der A3-Problemlösung, dem PDCA-Kreis, dem London Protokoll usw., die oft nur oberflächlich die unmittelbaren Ursachen betrachten, geht HERCA tiefer und analysiert die zugrunde liegenden systemischen Ursachen.

Was sind diese systemischen Ursachen?

Systemische Ursachen sind fundamentale Schwachstellen oder Mängel in den Strukturen, Prozessen oder der Kultur einer Organisation, die Mitarbeiterfehler begünstigen oder ermöglichen können. Diese Ursachen liegen oft tiefer im System verborgen und sind nicht unmittelbar sichtbar. Hier sind ein paar typische Beispiele:

Mangelhafte Prozessdokumentation

Wenn Arbeitsanweisungen, Checklisten oder Verfahrensanweisungen unvollständig, veraltet oder unklar sind, erhöht dies das Risiko von Fehlinterpretationen und falschen Handlungen

Unzureichende Schulung und Einarbeitung

Wenn Mitarbeiter nicht ausreichend für ihre Aufgaben qualifiziert oder eingearbeitet werden, steigt die Wahrscheinlichkeit von Fehlern aufgrund von Wissenslücken oder mangelnder Erfahrung.

Fehlendes oder ineffektives Fehlermeldesystem

Wenn es keine klaren Prozesse für die Meldung und Analyse von Fehlern gibt oder Mitarbeiter Angst vor negativen Konsequenzen haben, können wichtige Lerngelegenheiten verpasst werden.

Unangemessener Zeitdruck

Wenn Mitarbeiter ständig unter hohem Zeitdruck arbeiten müssen, kann dies zu Unachtsamkeit, Auslassen von Sicherheitsschritten oder übereilten Entscheidungen führen[2].

Mangelhafte Arbeitsplatzergonomie

Schlecht gestaltete Arbeitsumgebungen, unübersichtliche Bedienelemente oder ergonomisch ungünstige Arbeitsstationen können die kognitive Belastung erhöhen und zu Fehlhandlungen führen.

Diese systemischen Ursachen schaffen ein Umfeld, in dem Mitarbeiterfehler wahrscheinlicher werden. Um die Sicherheit und Qualität zu verbessern, ist es entscheidend, diese grundlegenden Faktoren zu identifizieren und anzugehen, anstatt sich nur auf individuelle Fehler zu konzentrieren.

Bei einer HERCA steht also nicht die Schuldzuweisung im Vordergrund, sondern das Verständnis der komplexen Ursache-Wirkungs-Beziehungen, die zu einem Fehler geführt haben. Dieser ganzheitliche Ansatz ermöglicht es Unternehmen, effektive Präventivmaßnahmen zu entwickeln und die Wahrscheinlichkeit ähnlicher Vorfälle in Zukunft zu minimieren.

Welchen Nutzen hat dein Unternehmen von der HERCA-Methode?

Die Implementierung der HERCA-Methode bietet Unternehmen zahlreiche Vorteile:

1. Verbesserte Sicherheit: Eine HERCA hilft, die systemischen Ursachen für Arbeitsunfälle zu identifizieren, die einen Mitarbeiterfehler begünstigt haben. Sie hilft zusätzlich, potenzielle Gefahrenquellen frühzeitig zu erkennen und zu eliminieren, was zu einer sichereren Arbeitsumgebung führt.
2. Kostenreduktion: Durch die Identifikation und Beseitigung der systemischen Schwachstellen können wiederholte Fehler und damit verbundene Kosten vermieden werden.
3. Gesteigerte Qualität: Die Methode trägt zur kontinuierlichen Verbesserung von Prozessen bei, was sich positiv auf die Produktqualität auswirkt.
4. Erhöhte Mitarbeiterzufriedenheit: Durch den nicht-schuldzuweisenden Ansatz fühlen sich Mitarbeiter wertgeschätzt und sind eher bereit, offen über Fehler zu sprechen.

1. Wettbewerbsvorteil: Unternehmen, die HERCA einsetzen, können schneller und effektiver auf Probleme reagieren, was ihnen einen Vorsprung im Markt verschafft.

Im Vergleich zu anderen Methoden wie Behaviour Based Safety oder dem 8D-Report bietet HERCA einen umfassenderen und tiefgreifenderen Ansatz zur Fehleranalyse. Während diese Methoden oft auf spezifische Aspekte oder oberflächliche Ursachen fokussieren, ermöglicht HERCA eine ganzheitliche Betrachtung des Systems und seiner Schwachstellen

Anwendung der HERCA-Methode

Die HERCA-Methode wird in mehreren Schritten durchgeführt:

Die Schritte im einzelnen:

1. Fakten zusammentragen

Sammeln aller Zahlen, Daten, Fakten usw. die die Entstehung und Auswirkungen des Vorfalls plausibel erklären.

2. Problem beschreiben

• Was ist passiert?
• Was war anders als sonst?
• Wann ist es passiert?
• Wo ist es passiert?
• Wie oft ist es schon passiert?
• Warum ist es ein Problem? (Auswirkung auf Unternehmensziele)

3. Zeitschiene der Ereignisse erstellen

Auflistung aller Ereignisse und Handlungen in chronologischer Reihenfolge

4. Soll-Prozess analysieren

Einen Überblick gewinnen über die in der Planung fest-gelegten Parameter für die Ein- und Ausgangsgrößen des Prozesses (Informationsfluss, Material, Arbeitsanweisungen usw.), die geplanten Prozessschritte (Standards) sowie die Arbeitsplatzbedingungen.

5. Soll- und Ist-Prozess vergleichen

In Interviews mit Betroffenen und Beteiligten einen Überblick darüber gewin-nen, wie der tatsächliche Prozess bzw. Arbeitsschritt abgelaufen ist, bei dem der Fehler passierte.

Einen Überblick darüber gewinnen, welche systemischen Einflussfaktoren (Handlungen und Bedingungen) im eigenen und in anderen Bereichen des Unternehmens zu dem jeweiligen Fehler / Problem nachweislich beigetragen haben (à Kausalität). Verstehen, warum der betroffene Mitarbeiter in der jeweiligen Situation so und nicht anders gehandelt hat.

6. Kausale Ursache-Wirkungsbeziehungen visualisieren

Alle bisherigen Informationen über das, was passierte, wie es passierte und warum es passierte in einem Ursachenbaum zusammenfassen und visualisieren.

7. Verbesserungsmaßnahmen visualisieren

Festlegung und Umsetzung geeigneter Verbesserungsmaßnahmen, die im Einflussbereich des eigenen Bereichs und des Unternehmens liegen. Verantwortliche festlegen, wer was mit wem bis wann erledigen soll.

Ziel: Minimierung des Risikos für die Wiederholung des Fehlers / Problems durch Eliminierung möglichst vieler systemischen Ursachen.

8. Untersuchungsreport erstellen

Erstellen einer Management Summary mit der Problem-beschreibung, dem Ursachenbaum und den zur Umsetzung festgelegten Verbesserungsmaßnahmen, damit  das Risiko für eine Wiederholung des gleichen oder eines ähnlichen Vorfalls minimiert wird.

9. Verbesserungsmaßnahmen validieren

Überprüfung des Prozesses, ob die Verbesserungsmaßnahmen eingehalten wurden und wirksam sind.

Weitere praktische Vorteile für das Untersuchungsteam

Die Visualisierung von Ursache-Wirkungsketten bei einer Fehlerursachenanalyse mithilfe eines Ursachenbaums, machen die HERCA weniger zeitaufwendig und weniger stressig:

• Effiziente Fokussierung: Das Team kann schneller die zentralen Ursachen eines Problems identifizieren, da der Ursachenbaum die Komplexität vereinfacht und übersichtliche Strukturen schafft.
• Bessere Kommunikation: Unterschiedliche Meinungen und Hypothesen über Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge lassen sich durch die flexible Anordnung der Ursachen visuell darstellen und leichter diskutieren.
• Kooperative Analyse: Visualisierungen wie Ursachenbäume fördern die Zusammenarbeit, da sie das gemeinsame Verständnis über Problemzusammenhänge verbessern.
• Interaktive Darstellung: Durch den Einsatz von Whiteboards und Post-its können Ursachen einfach verschoben oder neu gruppiert werden, was spontane Anpassungen und neue Perspektiven ermöglicht.
• Klarheit bei Komplexität: Komplexe Zusammenhänge werden durch die grafische Aufbereitung greifbarer und verständlicher, was Missverständnisse reduziert.
• Schnelle Entscheidungsfindung: Teams können durch die visuelle Darstellung schneller zu fundierten Entscheidungen kommen, da alle relevanten Informationen auf einen Blick sichtbar sind.
• Universeller Einsatz: Eine HERCA ist nicht nur für die Untersuchung von komplexen Vorfällen geeignet. Sie ist auch bei Bagatellproblemen ein hilfreicher roter Faden für eine strukturierte und systematische Untersuchung.
• Besonderer Vorteil gegenüber dem Fischgrätendiagramm und der konventionellen „5xWarum?“-Fragetechnik: Der Ursachenbaum ermöglicht es, multiple Ursachenstränge zu visualisieren und zu analysieren, was bei komplexen Vorfällen von entscheidender Bedeutung ist. Diese detaillierte Betrachtung führt oft zu Erkenntnissen, die bei oberflächlicheren Methoden übersehen werden könnten.

Fazit

Die HERCA-Methode ist ein unverzichtbares Werkzeug für Unternehmen, die Mitarbeiterfehler effektiv reduzieren und ihre Prozesse kontinuierlich verbessern möchten.

Durch ihren systematischen und ganzheitlichen Ansatz bietet sie signifikante Vorteile gegenüber herkömmlichen Problemlösuingsmethoden.

Um das volle Potenzial von HERCA auszuschöpfen, biete ich spezialisierte Schulungen sowohl für Einsteiger als auch für erfahrene Problemlöser an. Diese Trainings vermitteln deinen Mitarbeitern die Fähigkeiten, Arbeitsunfälle, Kundenbeschwerden, klinische Zwischenfälle sowie weitere unerwünschte Ereignisse, die auf menschliches Versagen zurückzuführen sind, systematisch zu analysieren und nachhaltig zu minimieren.

Investiere jetzt in die Zukunft deines Unternehmens und entdecke, wie HERCA die Fehlerkultur in deinem Unternehmen revolutionieren kann.