Systemische Ursachen von Mitarbeiterfehlern erkennen und beheben

Um Mitarbeiterfehler wirklich zu verstehen, sollten Führungskräfte über den einzelnen Fehler hinausblicken und die zugrundeliegenden organisatorischen, prozessbezogenen oder kulturellen Faktoren untersuchen, die den Fehler begünstigt haben. Diese Schritte helfen, systemische Ursachen zu identifizieren und nachhaltige Verbesserungen zu erreichen:

1. Datenanalyse und Vorfälle untersuchen

• Sammeln Sie detaillierte Informationen zum Vorfall, z. B. wann, wie und unter welchen Umständen der Fehler auftrat.
• Analysieren Sie ähnliche Vorfälle aus der Vergangenheit, um wiederkehrende Muster zu erkennen.

2. Kategorien für Ursachen von Mitarbeiterfehlern verwenden

• Nutzen Sie Modelle wie das Fehlermodell von James Reason, um den Fehler einem typischen Verhaltensmuster zuzuordnen (z. B. mangelnde Aufmerksamkeit, Missverständnis von Anweisungen oder Regelverstoß). So können Sie das Verhalten des betroffenen Mitarbeiters besser nachvollziehen.

3. Fehlerursachenanalyse durchführen

• Analysieren Sie die Ursache-Wirkungsketten einschließlich aller relevanten Bedingungen und Handlungen, die zum Fehler führten. Führen Sie offene und konstruktive Gespräche mit den betroffenen Mitarbeitern, Zeugen und Führungskräften.
• Statt der klassischen „Warum?“-Fragen aus der 5-Why-Methode sollten Sie gezielt nach den wirklichen Gründen fragen, die für den Mitarbeiter in der Situation logisch waren.
• Achten Sie in diesen Gesprächen besonders auf die Prinzipien der „psychologischen Sicherheit“ und „Just Culture“.
• Stellen Sie die Ergebnisse in einem Ursachenbaum dar. Ein Fischgrätendiagramm ist für die Untersuchung von Mitarbeiterfehlern weniger geeignet, da:
  • Komplexität der Ursachen: Mitarbeiterfehler resultieren meist aus einer Vielzahl von Faktoren wie Prozesslücken, unklarer Kommunikation oder ungünstigen Arbeitsbedingungen. Ein lineares Fischgrätendiagramm erfasst diese komplexen Zusammenhänge nur unzureichend.
  • Systemische vs. individuelle Ursachen: Die Suche nach einer „Hauptursache“ führt oft zur Personalisierung des Fehlers und lässt systemische Ursachen wie unklare Anweisungen oder mangelndes Training außer Acht.
  • Prävention und Verbesserung: Die Ursachenanalyse sollte den Fokus vom Symptom – dem Fehler selbst – auf die zugrundeliegenden Bedingungen lenken. Methoden wie das Cause Mapping oder der Ursachenbaum fördern eine ganzheitliche Betrachtung des Systems.
  • Vermeidung von Schuldzuweisungen: Die Fixierung auf eine „Hauptursache“ kann eine schuldzuweisende Kultur verstärken, was Vertrauen und psychologische Sicherheit beeinträchtigt.
  • Psychologische Sicherheit und offene Fehlerkultur: In einer modernen Fehlerkultur wird der Fehler als Indikator für Systemmängel gesehen. Statt eine einzelne Ursache hervorzuheben, sollte das Ziel sein, systemische Schwachstellen zu identifizieren und zu beheben.

Die Human Error Root Cause Analyse (HERCA) ist daher oft zielführender als klassische Fischgrätendiagramme, da sie auf systemische und faktische Ursachen fokussiert.

4. Beispiele und Fragen zur Identifikation systemischer Ursachen

Beispiele:

• Schulung und Kompetenz: Sind die Mitarbeiter ausreichend geschult? Gibt es Wissenslücken?
• Arbeitsumgebung: Ist die Umgebung förderlich für fehlerfreies Arbeiten (Lärm, Ablenkungen, ergonomische Mängel)?
• Prozess- und Systemfehler: Sind Anweisungen klar und leicht zugänglich? Gibt es Fehlerquellen im Prozessdesign?
• Management und Führung: Fördert die Führung eine Kultur der Achtsamkeit und Sicherheit? Sind Leistungserwartungen realistisch?

5. Rückmeldungen der Mitarbeiter einholen

• Sprechen Sie direkt mit betroffenen Mitarbeitern, um deren Perspektiven auf Arbeitsbedingungen, Schulungen und Arbeitsmittel zu verstehen. Dies bringt wertvolle Einblicke in systemische Probleme, die im Alltag auftreten.

6. Kulturelle Ursachen untersuchen

• Besteht eine Kultur, in der Fehler vertuscht werden oder Mitarbeiter sich nicht trauen, Probleme offen anzusprechen?
• Wird ausreichend Unterstützung durch Vorgesetzte bei Unsicherheiten im Arbeitsablauf geboten?

7. Externe Unterstützung einbeziehen

• Ein neutraler Facilitator kann bei der Analyse unterstützen, da interne Teams oft betriebsblind sind.

Falls Sie Unterstützung bei der Weiterentwicklung Ihres Fehlermanagements und Ihrer Fehlerkultur benötigen, kontaktieren Sie mich gerne – ich melde mich umgehend bei Ihnen.

Systemische Ursachen von Mitarbeiterfehlern zu verstehen, erfordert es, tief in Prozesse, Arbeitsbedingungen und Kultur der Organisation einzutauchen, um Schwachstellen zu identifizieren und zu beheben.