Ereignis- und Fehlerursachenanalyse in der Praxis

Fokus: Schwachstellen im Prozess – nicht der Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist

Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ist das zentrale Element des Problemlösungsprozesses bei einem einzelnen unerwünschten Ereignis. Z.B. bei einem Arbeitsunfall, einer Kundenreklamation, einem Montagefehler usw..

Bevor geeignete Verbesseurngsmaßnahmen entwickelt werden können, müssen Sie zuerst die wahren Ursachen identifizieren, die zu einem unerwünschen Vorfall geführt, bzw. die einen Fehler eines Mitarbeiters begünstigt haben. Erst dann können Sie das Risiko für eine Wiederholung des gleichen Vorfalls minimieren.

Das bedeutet: mit einer Sofortmaßnahme können und sollen Sie die unmittelbaren Folgen eines Vorfalls beseitigen. Das Problem ist aber dadurch noch nicht abschleßend gelöst.

Zwei zentrale Fragen müssen Sie am Ende des Tages nach einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse beantworten können:

Peter Cartus - SigmaConsult - Ereignis- und Fehlerursachenanalyse - Prozess

Das bedeutet: mit einer Sofortmaßnahme können und sollen Sie die unmittelbaren Folgen eines Vorfalls beseitigen. Das Problem ist aber dadurch noch nicht abschleßend gelöst.

Zwei zentrale Fragen müssen Sie am Ende des Tages nach einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse beantworten können:

  1. Welche Veränderungen gab es in dem Prozess, der zu dem unerwünschten Ergebnis geführt hat?
  2. Was waren die Gründe, warum der jeweilige Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, in der jeweiligen Situation so und nicht anders gehandelt hat?

Legen Sie deshalb unbedingt den Fokus auf den Prozess – und nicht auf den Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist.

Wenn Ihre Prozesse in der Produktion, der Kommunikation, in der Auftragsabwicklung, der Konfliktlösung, der Mitarbeiterqualifikation usw.in Ordnung sind, sollten Ihren Mitarbeitern auch weniger Fehler passieren.

Was sind die Kernelemente einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse?

Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse besteht aus drei Phasen:

  1. Problemdefinition
  2. Ursachenanalyse
  3. Verbesserung

Diese drei Phasen müssen alle durchlaufen werden.

Abhängig von der Komplexität des Vorfalls kann es dann notwendig sein, zusätzliche Schritte in den einzelnen Phasen durchzuführen.

Falls Sie bereits den A3-Problemlösungsprozess, den 8D-Report, den CAPA-Prozess usw. eingeführt haben, sollten Sie diesen entsprechend anpassen.

Erfolgsfaktoren für effektive und effiziente Ereignis- und Fehlerursachenanaylsen

  1. Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ist eine geeignete und leicht anzuwendente Methode bei der Untersuchung von einzelnen unerwünschten Ereignissen bzw. Vorfällen.
  2. Für die Untersuchung sind jedoch andere Werkzeuge notwendig, als für die Lösung von chronischen oder technischen Problemen. Z.B. sind das Fischgrätendiagramm oder die Suche nach der einen (!) Hauptursache mit der konventionellen “5xWarum”-Fragetechnik bei der Untersuchung von einzelnen Ereignissen nicht geeignet.
  3. Bei der Untersuchung von einzelnen unerwünschten Ereignissen zählen nur faktische Ursachen. Mögliche Ursachen, Hypothesen oder Vermutungen müssen für den jeweiligen Fall immer mit Fakten nachgewiesen werden.
  4. Es gibt bei (komplexeren) unerwünschten Ereignissen nicht die eine (!) Hauptursache und nicht die eine (!) Lösung.
  5. Der Fokus bei einer Untersuchung muss auf dem (Arbeits-) Prozess und den Einflussfaktoren liegen, die den Mitarbeiterfehler begünstigt haben.
  6. Diese störenden Einflussfaktoren müssen in der Ursachenanalyse durch Visualisierung der einzelnen Ursache-Wirkungsbeziehungen (–> unsicheren Handlungen und Bedingungen) identifiziert und möglichst komplett eliminiert werden, um das Risiko für die Wiederholung des gleichen Problems zu minimieren.
  7. Einflussfaktoren können sein: Arbeitsumgebung, Betriebsmittel, psychische und physische Einschränkungen, Informationsfluss, Zusammenarbeit mit Führungskräften und Kollegen, Qualifikation, usw.
  8. Diese Einflussfaktoren lassen sich nur durch eine offene Kommnukation mit Betroffen und Beteilgten ermitteln.
  9. Voraussetzung für eine effektive und effiziente Ereignis- und Feherursachenanalyse ist deshalb eine entsprechende psychologische Sicherheit bzw. Fehlerkultur, in  der offen über Schwachstellen und Missstände gesprochen werden darf.
  10. Wenn diese Methoden, Routinen und Techniken bereits bei “kleineren” Problemen, Verletzungen, Beinaheunfällen usw. angewendet werden, um die Schwachstellen in Prozessen zu minimieren, umso eher können Vorfälle mit katastrophalen Auswirkungen vermieden werden.

Mit Anwendung dieser Prinzipien sind Sie dann auf einem guten Weg, Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen, Produktionsprobleme, klinische Zwischenfälle usw. wegen Mitarbeiterfehlern in den Griff zu bekommen.

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