Was ist passiert?
Bei einem Notfall im Kreißsaal musste bei einer Patientin nach einer Entbindung und starker Blutung kurzfristig eine Nachkürettage durchgeführt werden. Für die dafür notwendige Intubationsnarkose griff das Team im Kühlschrank zu frisch aufgezogenem Thiopental und Succinylchlorin.
Nach der Verabreichung des Narkosemittels zeigte die Patientin ein Kammerflimmern und musste reanimiert werden.
Es stellte sich im nachhinein heraus, dass das Thiopental anstatt mit Aqua nit Kaliumchlorid aufgelöst wurde.
Wie können Sie mit einer HERCA die wahren Ursachen für den Mitarbeiterfehler ermitteln?
1. Fakten sammeln
Nachdem sich die Gemüter nach dem Vorfall etwas beruhigt haben, sammeln Sie im ersten Schritt der HERCA alle bekannten Fakten und Vermutungen. Wenn möglich, dokumentieren Sie zu jeder Information auch die jeweilige Informationsquelle. Dabei sind Fakten von Vermutungen strikt zu trennen, sachlich sowie kurz im Präteritum zu formulieren und wertende Begriffe zu vermeiden. Unbestätigte Vermutungen müssen im weiteren Verlauf durch zusätzliche Informationen überprüft und bei fehlender Bestätigung wieder entfernt werden.
Ein Tipp aus der Praxis:
Sammeln Sie alle Informationen im Team zum Beispiel mit PostIts an einer Weißwandtafel. Vergessen Sie nicht, nach Abschluss der Faktensammlung ein Foto von der Weißwandtafel zu machen.
Sie können aber auch die MS-Excel-Arbeitsmappe HERCA mit einem Beamer nutzen. Sie können die Datei hier kostenlos downloaden.
2. Problem beschreiben
Beschreiben Sie jetzt in der Problembeschreibung alle Hintergrundinformationen zum Vorfall, was, wann, wo passiert ist. Beschreiben Sie insbesondere die bereits bekannten Auswirkungen des Vorfalls auf die Ziele des Unternehmens.
Bei der Frage nach dem „Was“ tragen Sie die wichtigsten Sachverhalte ein, die zu dem Vorfall geführt haben. Wenn die Zellengröße nicht ausreicht, vergrößern Sie einfach die Zeilenhöhe.
Wenn Ihnen Informationen fehlen, die Sie noch benötigen, tragen Sie ein „?“ ein. Andernfalls markieren Sie das Feld mit „entfällt“.
In dem Feld „Auswirkung auf Unternehmensziele“ füllen Sie nur die Felder aus, die für den Fall relevant sind. Trifft etwas nicht zu, tragen Sie „entfällt“ ein.
Ergänzen Sie gegebenfalls ein für Ihr Unternehmen wichtige Kategorie.
Benutzen Sie auch hier bei der Problembeschreibung am einfachsten eine Weißwandtafel mit PostIts oder die MS-Excel-Arbeitsmappe HERCA für Remote-Untersuchungen.
3. Ursachen analysieren
Erstellen Sie im 3. Schritt jetzt die Ursachenkarte mit den Ursache-Wirkungsbeziehungen des Vorfalls.
- Visualisieren Sie hier die direkten und systemischen Einflussfaktoren, die den Vorfall und menschliche Fehler begünstigt haben, als Ursachenkarte.
- Tragen Sie nach Erstellung der ersten Ursachenkarte neue Erkenntnisse zum Vorfall konsequent in den Faktenspeicher ein, damit Sie nichts vergessen.
- Fügen Sie dann neue Ursachen aus dem Faktenspeicher in die bestehenden Ursache-Wirkungsketten an der passenden Stelle ein.
- Überprüfen Sie jede einzelne Ursache-Wirkungsbeziehung in den Ketten kritisch auf Plausibilität und Kausalität: Erklärt die Ursache nachweislich die Wirkung?
- Trennen Sie klar zwischen belegten Fakten und offenen Vermutungen. Falls sich die Vermutungen nicht bestätigen lassen, löschen Sie diese aus der Ursachenkarte wieder.
- Hinter Ursachen, bei denen Sie noch keine Antwort auf die „Warum?“-Frage haben, setzen Sie ein Fragezeichen. Hier müssen Sie „tiefer graben“.
- Setzen Sie bei Systemgrenzen oder Einflüssen außerhalb Ihres direkten Einflussbereichs ein Stopp-Zeichen. Es macht z.B. keine Sinn weiter zu fragen, wenn Regen eine Rolle gespielt hat.
Am Ende des Tages sollten Sie eine Ursachenkarte erstellt haben, die vollständig und plausibel ist, die kausalen Zusammenhänge der einzelnen Ursachen erklärt und von allen Beteiligten akzeptiert wird.
4. Maßnahmen festlegen
Sobald die Ursachenanalyse steht, legen Sie im vierten Schritt konkrete Abstellmaßnahmen fest, um ein erneutes Auftreten des Vorfalls zu verhindern:
Identifizieren Sie in der Ursachenkarte jene Bedingungen, die sich mit Ihren Bordmitteln wirksam ausschalten lassen.
Prüfen Sie jede geplante Maßnahme anhand von vier Kontrollfragen:
Wird die entsprechende Ursache dadurch dauerhaft eliminiert?
Greift die Maßnahme an der Wurzel statt an den Symptomen?
Wird die Änderung von den beteiligten Mitarbeitern akzeptiert und gelebt?
Übersteigen die Umsetzungskosten nicht den potenziellen Schaden?
Bewerten Sie die Optionen anschließend in einer Lösungsmatrix nach Aufwand und Nutzen.
Bestimmen Sie für jede Maßnahme einen klaren Verantwortlichen sowie einen festen Fertigstellungstermin.
Nutzen Sie den Maßnahmenplan zur konsequenten Nachverfolgung und Termineinhaltung.
Tipps aus meiner Praxis:
- Wenn Sie die Ursachenanalyse nicht mit der Excel-Datei und einem Beamer durchführen wollen, nutzen Sie doch einfach ein mobildes oder befestigtes Whiteboard. Mit den PostIts können Sie sehr einfach die Ursache-Wirkungsketten visualisieren. Bei neuen Erkenntnissen fügen Sie die neuen PostIts einfach in die Ursachenkarte ein. So gelingt es Ihnen, dass jeder im Team immer einen aktuellen Überblick hat.
- Stellen Sie sich die einzelnen Ursache-Wirkungsketten der Ursachenkarte wie Dominosteinketten vor, aus der Sie so viele Steine wie möglich entfernen. Dadurch verhindern Sie, dass der letzte Stein, der den Unfall auslöst, überhaupt noch umfällt. Setzen Sie bei der Umsetzung konsequent an den Ursachen ganz rechts auf der Karte an: Wenn Sie dort ansetzen, vermeiden Sie, dass die gesamte Kette links davon umfällt.
5. Validieren und Lernen
Nach der Umsetzung ist vor der Kontrolle. Die beste Maßnahme verpufft, wenn sie im Stationsalltag versandet oder unbemerkt neue Reibungspunkte erzeugt. Sichern Sie den Erfolg durch einen strukturierten Abschluss:
Validierung: Überprüfen Sie die Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen nach rund vier Wochen im Echtbetrieb. Nutzen Sie dafür dieselben vier Kontrollfragen aus Schritt 4. Greifen die Hebel, oder zeigen sich unvorhergesehene Umgehungsstrategien im Ablauf? Falls neue Probleme auftauchen, kehren Sie an dieser Stelle zur Ursachenkarte zurück und steuern nach.
Lernen: Tragen Sie die gewonnenen Erkenntnisse über die Stationsgrenzen hinaus. Präsentieren und besprechen Sie die Ursachenkarte inklusive der Maßnahmen in geeigneten Runden, wie etwa in M&M-Konferenzen (Morbidity and Mortality) oder in den Regelmeetings von Teams auf anderen Stationen.
Fordern Sie die Teilnehmer gezielt auf, blinde Flecken zu benennen und zusätzliche Punkte bei den Präventivmaßnahmen zu ergänzen.
Abschlussdokumentation: Sichern Sie das Ergebnis für das Qualitätsmanagement und kommende Audits. Erstellen Sie eine kompakte Abschlussdokumentation, die Fotos der finalen Whiteboard-Ursachenkarte oder digitale Dateien der Cause Map sowie den abgezeichneten Maßnahmenplan enthält.
Tipps aus meiner Praxis:
- Wenn Sie die Ursachenanalyse nicht mit der Excel-Datei und einem Beamer durchführen wollen, nutzen Sie doch einfach ein mobildes oder befestigtes Whiteboard. Mit den PostIts können Sie sehr einfach die Ursache-Wirkungsketten visualisieren. Bei neuen Erkenntnissen fügen Sie die neuen PostIts einfach in die Ursachenkarte ein. So gelingt es Ihnen, dass jeder im Team immer einen aktuellen Überblick hat.
- Stellen Sie sich die einzelnen Ursache-Wirkungsketten der Ursachenkarte wie Dominosteinketten vor, aus der Sie so viele Steine wie möglich entfernen. Dadurch verhindern Sie, dass der letzte Stein, der den Unfall auslöst, überhaupt noch umfällt. Setzen Sie bei der Umsetzung konsequent an den Ursachen ganz rechts auf der Karte an: Wenn Sie dort ansetzen, vermeiden Sie, dass die gesamte Kette links davon umfällt.
Fazit:
Eine unstrukturierte Untersuchung läuft im Stations- und OP-Alltag ins Leere. Wer in die Falle des Confirmation Bias tappt – also unbewusst nur nach Belegen sucht, die die eigene erste Vermutung bestätigen („Die Schwester hat nicht aufgepasst“ –, biegt sich die Fakten passend zurecht. Und wer dem Hindsight Bias verfällt, begeht den typischen Rückschaufehler: Mit dem Wissen um das tragische Ende schaut man auf den Vorfall und unterstellt den Beteiligten im Nachhinein, sie hätten die Gefahr in der Hektik ja „klar erkennen müssen“, obwohl die Signale im Echtbetrieb völlig anders aussahen. Wer so vorgeht, dreht sich im Kreis; man verliert sich in vagen Vorwürfen, während die echten Systemlücken offen bleiben.
Die HERCA-Methodik beendet diesen Blindflug. Durch die strikt faktenbasierte Bestandsaufnahme, die visuelle Arbeit an den mehrlinearen Ursache-Wirkungs-Ketten und die saubere Ableitung von Abstellmaßnahmen wird das Untersuchungsmeeting zu einem hocheffizienten Werkzeug. Das Team arbeitet nah an der realen Logik vor Ort und setzt die Hebel dort an, wo sie technisch und organisatorisch greifen. So bringt man Licht ins Geschehen und stellt die Prozess- und Patientensicherheit auf ein belastbares Fundament.
Mehr über die HERCA-Methode erfahren
