In der modernen Fehlerkultur und den Human Factors wissen wir: Ein Mitarbeiterfehler bei einem unerwünschten Ereignis ist fast nie die Grundursache. Er ist lediglich das Symptom für tieferliegende Schwachstellen im System.
Wenn wir ein Ereignis untersuchen, dürfen wir deshalb beim menschlichen Fehler nicht aufhören zu fragen. Wir müssen mindestens zwei Ebenen tiefer graben, um zu verstehen, warum eine Handlung oder eine Entscheidung im Moment des Geschehens für den Betroffenen sinnvoll erschien.
Was können Sie als Leiter eines Untersuchungsteams tun, wenn Sie die Antworten auf dieses „Warum?“ nicht direkt vom Betroffenen bekommen?
Zwei Szenarien lähmen Untersuchungsteams in der Praxis regelmäßig:
Der Mitarbeiter verweigert die Aussage – aus Angst vor personellen Konsequenzen, Schuldzuweisungen oder auf Anraten des Betriebsrats.
Der Mitarbeiter steht nicht zur Verfügung – weil er durch den Unfall selbst schwer verletzt im Krankenhaus liegt.
Schauen wir uns das an einem kompromisslosen Szenario aus dem Hallenalltag an:
Transport einer 3-Tonnen-schweren Stahlbaugruppe mit dem Hallenkran aus der Schweißfertigung in die Lackieranlage. Während des Transports kommt es zu einem schweren Zwischenfall, bei dem der Kranbediener lebensgefährliche Verletzungen erleidet und auf der Intensivstation im künstlichen Koma liegt. Der Kollege, der die Baugruppe kurz zuvor angeschlagen hat, verweigert jegliche Aussage. Der Betriebsrat riegelt ab.
In der klassischen Betriebspraxis bricht an dieser Stelle Panik aus. Die Ermittlungen stocken, weil das Team glaubt, ohne die Aussagen der Beteiligten im Nebel zu stochern. Man verfällt in Spekulationen oder sucht reflexartig nach dem Sündebock.
Aus Sicht von Human Factors und moderner Fehlerkultur ist das der falsche Weg. Ein Mitarbeiterfehler oder das anschließende Schweigen sind keine Ursachen, sondern Symptome tieferliegender Systembedingungen.
Für eine professionelle HERCA-Untersuchung bedeutet der Ausfall oder das Schweigen der Zeugen keineswegs das Aus. Es zwingt uns lediglich dazu, die Handlungssituation methodisch sauber über die lokalen Systemfaktoren zu rekonstruieren, statt uns auf Erinnerungen oder Schutzbehauptungen zu verlassen.
Wie würde ich in diesem Fall vorgehen?
Szenario 1: Der Mitarbeiter verweigert das Gespräch
Wenn der Kollege, der die 3-Tonnen-Baugruppe kurz zuvor angeschlagen hat, das Gespräch verweigert und der Betriebsrat abriegelt, bricht bei vielen Untersuchungsteams die Panik aus. Das Reflexmuster im Werk lautet oft: „Wer nichts sagt, hat etwas zu verbergen oder trägt die Schuld.“
Aus Sicht einer modernen Fehlerkultur und der Human Factors ist das ein grundlegender Irrglaube.
Die Realität hinter dem Schweigen
Das Schweigen des Mitarbeiters ist keine böswillige Arbeitsverweigerung, sondern ein rationaler Schutzreflex. Im konkreten Fall hatte der Kollege zu Schichtbeginn die vorgeschriebene Sichtprüfung der Vierstrangkette im Schichtbuch abgehakt – die Prüfung jedoch physisch nicht durchgeführt. Die Kette wies durch eine unbemerkte Überlast aus der Vorsicht eine plastische Verformung auf, die beim regulären Check hätte auffallen müssen.
Warum unterblieb die Prüfung? Der Mitarbeiter stand unter massivem Taktzeitdruck: Die Frühschicht startete um 06:00 Uhr, die erste Baugruppe stand „heiß“ und wartete auf den Transport in die Lackiererei. Ein sofortiger Stillstand für die penible Kettenprüfung hätte eine Verzögerung bedeutet. In diesem Moment schien es ihm als das kleinere Übel, den Check im Schnelldurchlauf abzuhaken, um den Prozessfluss nicht abzuwürgen – eine im Betrieb stillschweigend tolerierte Improvisation, um den Laden am Laufen zu halten.
Tritt dann ein schwerer Unfall ein, merkt der Kollege sofort, dass ihm diese pragmatische Abwägung als schweres Versäumnis ausgelegt wird. Er gerät in die Rolle des „Second Victim“: Unter Schock, in Sorge um den verletzten Kollegen und gezeichnet von der Angst vor sofortiger persönlicher Verurteilung, schützt er sich durch eisernes Schweigen. Das Problem ist hier nicht die Verschlossenheit des Mitarbeiters, sondern eine mangelnde psychologische Sicherheit im Unternehmen.
So geht der Untersuchungsleiter damit um:
Kein Druck, keine Druckmittel: Ich erzwinge kein Gespräch. Die Verweigerung ist kein persönliches Ärgernis, sondern ein glasklarer Systemindikator für den Zustand der Sicherheitskultur und den psychischen Belastungszustand des Betroffenen.
Second Victim berücksichtigen: Der Schutz und die Erstversorgung des betroffenen Mitarbeiters haben Vorrang vor schnellen Befragungen. Ein unter Schock stehender Mensch ist weder emotional noch kognitiv in der Lage, fundierte Angaben zu machen.
Klare Mandatstrennung: Ich schaffe unmissverständlich Klarheit darüber, dass diese Analyse ausschließlich der System- und Prozessverbesserung dient, um künftige Unfälle auszuschließen; niemals der personellen Schuldfrage. Das muss vom Untersuchungsteam nicht nur gesagt, sondern konsequent vorgelebt werden.
Fakten statt Befragung: Wenn kein Gespräch stattfindet, stützen wir uns konsequent auf die harten, physischen und organisatorischen Spuren. Das Fehlen von Aussagen stoppt die HERCA-Analyse nicht, sondern verlagert den Fokus vollständig auf die nachweisbaren Bedingungen und den realen Taktzeitdruck vor Ort.
Szenario 2: Der betroffene Mitarbeiter steht aus den verschiedensten Gründen nicht zur Verfügung
Wenn der verunfallte Kranbediener schwer verletzt auf der Intensivstation liegt oder im schlimmsten Fall gar nicht mehr befragt werden kann, fehlt dem Untersuchungsteam die scheinbar wichtigste Informationsquelle. In schwachen Organisationen führt diese Lücke reflexartig zum Rückschaufehler (Hindsight Bias). Das Urteil ist schnell gefasst: „Er stand im Gefahrenbereich und hat nicht einmal seinen Helm getragen – selbst schuld.“
Das ist ein methodischer Trugschluss. Wir bewerten die Situation aus der unfairen Perspektive nach dem Ereignis. Der Betroffene traf seine Entscheidungen (wie das Ablegen des Helms) jedoch im Ablauf davor – und zwar auf Basis der Informationen, Ergonomie und Zwänge, die ihm in diesem Moment zur Verfügung standen.
Warum die Entscheidung im Moment des Geschehens Sinn ergab
Um das Handeln ohne eine einzige Aussage des Betroffenen zu verstehen, müssen wir die Situation exakt aus seiner damaligen Perspektive rekonstruieren. Das bedeutet: Wir fragen nicht, was er hätte tun sollen, sondern was im Moment der Handlung für ihn logisch, sinnvoll und alternativlos erschien.
Das Untersuchungsteam leitet dies anhand von drei universellen Dimensionen her:
Informationen & Wahrnehmung: Was konnte der Kranbediener an seinem Arbeitsplatz tatsächlich wahrnehmen? Er steuerte die 3-Tonnen-Baugruppe durch den beengten Transportweg. Was den Helm betrifft: Die neu beschafften Schutzhelme wurden vom Einkauf rein nach dem Preis ausgewählt, ohne die Mitarbeiter vor Ort einzubinden. Die Folge: Für mehrere Mitarbeiter, darunter den Verunfallten, waren die Helme ergonomisch ungeeignet und verursachten nach kurzer Tragezeit massive Kopfschmerzen.
Erwartungen & Zielkonflikte: Welcher Druck lastete auf dem Prozess? Neben dem Taktzeitdruck stand der Kranbediener vor einem akuten körperlichen Zielkonflikt: „Setze ich den Helm auf und arbeite unter ständigen Kopfschmerzen und eingeschränkter Konzentration, oder nehme ich ihn ab, um schmerzfrei zu steuern?“ Das Ablegen des Helms war keine Mutprobe, sondern ein physischer Schutzreflex gegen die unpassende PSA.
Betriebliche Realität & Prozeduren: Welches Verhalten wurde tatsächlich gelebt? Der Helm wurde in der Halle nur noch dann aufgesetzt, wenn der Vorgesetzte in Sichtweite war – ein klassisches Scheinverhalten. Dass Mitarbeiter ohne Helm arbeiteten, war der Betriebsleitung bekannt, wurde aber toleriert, da die Schmerzproblematik ein offenes Geheimnis war. Das Abweichen von den PSA-Vorschriften war längst zur akzeptierten Praxis geworden, um die Schichten überhaupt durchzustehen.
Wie die Ursachenanalyse ohne Aussagen trotzdem funktioniert
Wenn Beteiligte nicht aussagen können oder wollen, muss die Untersuchung nicht beendet sein. Sie schaltet um: weg vom Gespräch, hin zur daten- und faktenbasierten Rekonstruktion des Gesamtsystems. Statt den Menschen zu befragen, analysieren wir die Schnittstellen, Protokolle und physikalischen Spuren, Befragungen von Mitarbeitern, die den gleichen Prozess tagtäglich ausüben.
Ein Untersuchungsteam prüft und sichert in dieser Phase systematisch vier Ebenen:
Technische Systemparameter und Datenprotokolle: Welcher Status war auf den Leitständen, Monitoren oder Prozessdatenanzeigen zum Zeitpunkt des Ereignisses sichtbar? Welche Systemmeldungen, Warnhinweise oder Fehlermeldungen wurden in den Logfiles (SPS-Protokolle, Fahrtenschreiber, Prozessleitsysteme) aufgezeichnet? Welche Steuerbefehle wurden manuell oder automatisiert ausgelöst?
Kommunikations- und Informationsflüsse: Welche Funksprüche, Anrufe, Quittierungen oder Freigaben wurden zwischen den Beteiligten ausgetauscht? Gab es Verzögerungen, Fehlinformationen oder abgebrochene Übertragungen im Informationsfluss?
Physische Spuren und Umgebungsbedingungen: Wie war der reale Zustand der Arbeitsumgebung vor Ort? Welche physikalischen Spuren (Endpositionen, Schalterstellungen, Bauteilzustände, Beschädigungen) liegen vor? Welchen Einfluss hatten Lärm, Lichtverhältnisse oder Platzmangel?
Schnittstellen und Systemzustände: In welchem Betriebszustand befand sich die Anlage kurz vor dem Ereignis? Gab es vorausgegangene Störungen, Wartungsarbeiten, Schichtwechsel oder Abweichungen vom Normalbetrieb?
- Erfahrungen der Prozesskenner: Wie erleben andere Mitarbeiter, die den gleichen Prozess täglich ausführen, die Abläufe vor Ort? Welche bekannten Hürden, unpraktikablen Vorgaben oder typischen Improvisationen gehören dort zum Schichtalltag? Das Gespräch mit erfahrenen Kollegen macht sichtbar, ob es sich um eine individuelle Abweichung oder um ein chronisches, vom System erzwungenes Muster handelt.
Der Aufbau der Kausalitätskette
Diese gesicherten Fakten fließen direkt in die Ursache-Wirkungskette der HERCA-Analyse ein. Das Untersuchungsteam baut das Ereignis als visuelles Puzzle auf, das ausschließlich aus nachgewiesenen Handlungen und Systembedingungen besteht.
Fehlen Aussagen, werden keine Vermutungen angestellt. Informationslücken werden im Bericht transparent als offene Punkte ausgewiesen. Das Ergebnis ist eine objektiv belegbare Rekonstruktion, die zeigt, welche Systemfaktoren das Ereignis begünstigt haben, ohne von der Erinnerung einzelner Personen abhängig zu sein.
Die eisernen Regeln für die Analyse ohne Zeugenaussage
Wenn sich ein Untersuchungsteam auf harte Fakten, Systemdaten und die Prozessrealität verlässt, anstatt auf Aussagen zu drängen, gelten drei unverrückbare Prinzipien:
Keine Psychologie erfinden: Unterstellen Sie niemals Bequemlichkeit, Leichtsinn oder mangelnde Sorgfalt. Mutmaßungen über innere Absichten oder psychologische Verfassungen haben in einer professionellen Ursachenanalyse nichts zu suchen.
Weisse Flecken transparent ausweisen: Wenn sich ein einzelner Puzzleteil des Ablaufs trotz aller Daten und Prozessgespräche nicht rekonstruieren lässt, wird er im Bericht explizit als offener Punkt benannt. Transparenz über Informationslücken ist immer wertvoller als eine herbeifantasierte Kausalität.
Prävention am System verankern: Die abgeleiteten Maßnahmen setzen niemals beim individuellen Fehlverhalten an. Sie greifen dort, wo das System den Menschen im Stich gelassen hat: bei unklaren Schnittstellen, technischen Grenzen, fehlenden Systemrückmeldungen oder ungelösten Zielkonflikten.
Fazit:
Das Schweigen eines Beteiligten oder sein gesundheitlicher Ausfall muss kein Stoppschild für eine HERCA-Analyse sein. Im Gegenteil: Sie zwingen das Untersuchungsteam dazu, die Komfortzone der reinen Zeugenbefragung zu verlassen und die echten, systemischen Rahmenbedingungen aufzudecken. Wer lernt, die Sprache der Daten und der lokalen Rationalität zu lesen, versteht das Ereignis tiefgreifender als durch jedes Verhör.
