HERCA unterstützt Sie dabei, unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit menschlichen Fehlern systematisch zu untersuchen. Das gilt auch dann, wenn Sie bereits Methoden wie den 8D-Report, die A3-Problemlösung, das London-Protokoll oder andere Methoden verwenden.
Statt vorschnell nach einem Schuldigen oder einer einzelnen Hauptursache zu suchen, hilft Ihnen das HERCA-Konzept herauszufinden, wie ein Fehler entstehen konnte und welche Bedingungen dazu beigetragen haben. So schaffen Sie die Grundlage für wirksame Maßnahmen, um vergleichbare Ereignisse künftig zu verhindern.
Warum passieren menschliche Fehler? Warum verstoßen Mitarbeiter gegen Regeln?
Ein Mitarbeiter stellt an einer Maschine einen falschen Parameter ein. Die Produktion gerät ins Stocken, Ausschuss entsteht oder im schlimmsten Fall wird jemand verletzt.
Oder Mitarbeiter verstoßen gegen Regeln und provozieren damit einen Arbeitsunfall usw..
Die naheliegende Erklärung lautet: Der Mitarbeiter hat einen Fehler gemacht. Doch damit ist noch nicht geklärt, warum es dazu kommen konnte.
War die Vorgabe eindeutig? Waren die richtigen Informationen verfügbar? Haben Arbeitsbedingungen, Zeitdruck oder die Gestaltung des Arbeitsplatzes eine Rolle gespielt?
Wer Wiederholungen verhindern will, muss diese Fragen untersuchen, statt sich mit der Feststellung eines Fehlers zufriedenzugeben.
Was bedeutet HERCA?
HERCA steht für Human Error Root Cause Analysis. Die Methode unterstützt dabei, menschliche Fehler und die Bedingungen, unter denen sie entstehen, systematisch zu untersuchen.
Im Mittelpunkt steht nicht allein die Frage, wer einen Fehler gemacht hat. Entscheidend ist, wie es zu dem Ereignis kommen konnte. Dazu werden Fakten gesammelt, der Ablauf rekonstruiert und mögliche Einflussfaktoren untersucht.
HERCA hilft dabei, vorschnelle Schuldzuweisungen und unbelegte Vermutungen zu vermeiden. Stattdessen wird nachvollziehbar untersucht, welche Bedingungen zum Ereignis beigetragen haben und an welchen Stellen Verbesserungen möglich sind.
Das Ziel: Aus Ereignissen lernen und Maßnahmen entwickeln, die vergleichbare Fehler und ihre Folgen künftig verhindern oder unwahrscheinlicher machen.
Warum reicht bei einer Ereignisanalyse die Suche nach der einen Hauptursache nicht aus?
Bei einem unerwünschten Ereignis liegt es nahe, nach der einen entscheidenden Ursache zu suchen. Gerade bei Vorfällen im Zusammenhang mit menschlichen Fehlern kann diese Sichtweise jedoch zu kurz greifen.
Ja, ein Mitarbeiter kann eine falsche Entscheidung treffen oder eine Handlung ausführen, die nicht zum gewünschten Ergebnis führt. Für die Analyse reicht es aber nicht, nur diese Handlung festzustellen. Entscheidend ist, welche Bedingungen das Verhalten beeinflusst haben und wie sie zum Ereignis beigetragen haben.
Dazu gehören beispielsweise unklare Arbeitsanweisungen, fehlende Informationen, ungünstige Arbeitsbedingungen oder widersprüchliche Anforderungen. Ob solche Einflussfaktoren tatsächlich eine Rolle gespielt haben, muss anhand von Fakten untersucht werden. Sie dürfen nicht einfach unterstellt werden.
HERCA sucht deshalb nicht vorschnell nach einer einzigen Erklärung. Die Analyse soll nachvollziehbar aufzeigen, welche systemische Einflussfaktoren zum Ereignis beigetragen haben und wo wirksam angesetzt werden kann, um Wiederholungen zu verhindern.
Wie läuft eine HERCA-Analyse ab?
Eine HERCA-Analyse folgt einem strukturierten Vorgehen. Ziel ist es, ein Ereignis anhand von Fakten zu verstehen, Einflussfaktoren zu untersuchen und daraus wirksame Präventionsmaßnahmen abzuleiten.
1. Fakten sammeln
Zunächst wird ermittelt, was tatsächlich passiert ist. Dazu gehören der Ereignisablauf, relevante Beobachtungen und die verfügbaren Informationen. Vermutungen und Bewertungen werden von gesicherten Fakten getrennt.
2. Das Problem beschreiben
Der Sachverhalt wird so beschrieben, dass klar ist, was vom erwarteten Ablauf abwich und welche unerwünschten Folgen eingetreten sind.
3. Ursachen und Einflussfaktoren analysieren
Anschließend wird untersucht, wie das Ereignis zustande kommen konnte. Dabei werden die Bedingungen betrachtet, die das Handeln beeinflusst und zum Ereignis beigetragen haben könnten. Die Analyse stützt sich auf Fakten, nicht auf vorgefasste Erklärungen.
4. Präventionsmaßnahmen entwickeln
Aus den ermittelten Einflussfaktoren werden Maßnahmen abgeleitet. Sie sollen erkannte Schwachstellen gezielt reduzieren und vergleichbare Ereignisse künftig verhindern oder ihre Folgen begrenzen.
5. Validieren und lernen
Abschließend wird nach einer gewissen Zeit geprüft, ob die Maßnahmen umgesetzt wurden und die beabsichtigte Wirkung erreichen. Die gewonnenen Erkenntnisse sollen dann für Verbesserungen in anderen Bereichen genutzt werden. Damit dort die gleichen oder ähnlichen Fehler nicht auch passieren.
Eine strukturierte Analyse verhindert nicht automatisch jeden weiteren Fehler. Sie schafft aber eine nachvollziehbare Grundlage, um Risiken gezielt zu reduzieren und aus Ereignissen zu lernen.
Die acht Kernthesen von HERCA
Die acht Kernthesen beschreiben die Grundgedanken von HERCA. Sie zeigen, worauf es bei der Analyse menschlicher Fehler ankommt und wie sich daraus ein besserer Umgang mit unerwünschten Ereignissen entwickeln lässt.
1. Die Situation beeinflusst, wie Menschen handeln.
Was bedeutet das für die Analyse?
Menschen handeln nicht losgelöst von ihrer Situation. Was sie tun, wird unter anderem davon beeinflusst, welche Informationen ihnen vorliegen, welche Anforderungen sie erfüllen müssen und unter welchen Bedingungen sie arbeiten.
Wer verstehen will, wie es zu einem Fehler kommen konnte, muss deshalb die konkrete Situation untersuchen, statt vorschnell über das Verhalten eines Mitarbeiters zu urteilen.
Die entscheidende Frage lautet:
Welche Informationen, Anforderungen und Bedingungen haben das Handeln in dieser Situation beeinflusst?
2. Appelle allein verhindern keine Fehler
Was bedeutet das für die Analyse?
Wer Mitarbeiter lediglich zu mehr Sorgfalt auffordert, beseitigt damit nicht automatisch die Bedingungen, die Fehler begünstigen.
Fehlende Informationen, unklare Arbeitsanweisungen oder Zeitdruck können Fehler wahrscheinlicher machen. Wirksame Prävention setzt deshalb an den Bedingungen an, die solche Fehler ermöglichen.
Die entscheidende Frage lautet:
Welche Bedingungen müssen wir verändern, damit Fehler weniger wahrscheinlich werden?
3. Ursachenanalysen müssen auf Fakten beruhen, nicht auf Vermutungen
Was bedeutet das für die Analyse?
Nach unerwünschten Ereignissen entstehen oft bereits in den ersten Minuten Erklärungen, Schuldzuweisungen und vermeintliche Ursachen. Viele dieser Annahmen wirken plausibel, ohne durch Fakten belegt zu sein.
HERCA unterscheidet deshalb konsequent zwischen Fakten, Vermutungen und Bewertungen. Entscheidungen über Ursachen dürfen nicht auf Meinungen oder ersten Eindrücken beruhen, sondern müssen sich auf überprüfbare Informationen und nachvollziehbare Zusammenhänge stützen.
Erst wenn Ursachen systematisch untersucht und durch Fakten gestützt werden, entstehen belastbare Erkenntnisse für wirksame Präventionsmaßnahmen.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
Was glauben wir, warum das Ereignis passiert ist?
Sondern:
Welche Fakten belegen, wie das Ereignis tatsächlich entstanden ist?
4. Fehler haben selten nur eine Ursache
Was bedeutet das für die Analyse?
Fehler entstehen in den meisten Fällen nicht durch eine einzige Ursache, sondern durch mehrere Faktoren, die zusammenwirken.
Arbeitsbedingungen, Kommunikation, Organisation, technische Systeme, Führungsverhalten, Qualifikation oder Zeitdruck können sich gegenseitig beeinflussen und gemeinsam zu einem unerwünschten Ereignis führen.
Wer nur nach einer Ursache sucht, übersieht wichtige Zusammenhänge. Dadurch bleiben Risiken bestehen und ähnliche Ereignisse können später erneut auftreten.
HERCA untersucht deshalb nicht nur isolierte Einzelursachen, sondern auch die Wechselwirkungen zwischen den Bedingungen, die ein Ereignis möglich gemacht haben.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
Was war die Ursache des Fehlers?
Sondern:
Welche Faktoren haben gemeinsam dazu beigetragen, dass dieses Ereignis entstehen konnte?
5. Offene Ursachenanalysen benötigen psychologische Sicherheit
Was bedeutet das für die Analyse?
Mitarbeiter können nur dann zur Aufklärung eines Ereignisses beitragen, wenn sie offen über Fehler, Unsicherheiten, Abweichungen und organisatorische Schwachstellen sprechen dürfen. Wo Mitarbeiter Sanktionen, Schuldzuweisungen oder persönliche Nachteile befürchten, bleiben wichtige Informationen verborgen. Ohne psychologische Sicherheit bleiben die wahren Ursachen eines Ereignisses oft unerkannt.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wer ist für den Fehler verantwortlich?“
Sondern:
Welche Bedingungen müssen geschaffen werden, damit Mitarbeiter offen über Fehler und Risiken sprechen können?
6. Die Perspektive der beteiligten Mitarbeiter ist der Schlüssel zur Problemlösung
Was bedeutet das für die Analyse?
Die beteiligten Mitarbeiter verfügen über Informationen, die in keinem Bericht, keiner Arbeitsanweisung und keinem Managementsystem zu finden sind. Erst ihre Perspektive macht sichtbar, unter welchen Bedingungen Entscheidungen getroffen und Handlungen ausgeführt wurden.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wie hätte die Arbeit laut Arbeitsanweisung ausgeführt werden müssen?“
Sondern:
„Wie wurde die Arbeit tatsächlich ausgeführt?“
7. Wirksame Prävention setzt an den erkannten systemischen Schwachstellen an
Was bedeutet das für die Analyse?
Viele Maßnahmen konzentrieren sich auf einzelne Personen oder die vermeintliche Hauptursache eines Ereignisses. Dadurch bleiben häufig die Bedingungen bestehen, die ähnliche Fehler auch in Zukunft ermöglichen.
HERCA verfolgt deshalb einen anderen Ansatz. Ziel ist die systematische Reduzierung von Schwachstellen in Prozessen, Arbeitsbedingungen, Kommunikation, Organisation und Arbeitsmitteln – besonders wenn es zu Störungen des normalen Ablaufs kommt.
Nicht jede identifizierte Schwachstelle muss vollständig beseitigt werden, um das Risiko eines erneuten Vorfalls deutlich zu reduzieren. Jede verbesserte Bedingung erhöht die Widerstandsfähigkeit des Systems und macht Fehler weniger wahrscheinlich, leichter erkennbar oder leichter korrigierbar.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Wie verhindern wir, dass dieser Mitarbeiter den Fehler erneut macht?“
Sondern:
„Welche Bedingungen müssen verbessert werden, damit dieser Fehler künftig unwahrscheinlicher wird?“
8. Lernen entsteht durch das Verstehen von Ursachen
Was bedeutet das für die Analyse?
Die Kenntnis eines Fehlers allein hilft anderen Bereichen eines Unternehmens nur begrenzt weiter. Erst wenn die Bedingungen sichtbar werden, unter denen ein Fehler entstanden ist, können vergleichbare Risiken in anderen Bereichen erkannt und wirksame Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden.
Deshalb betrachtet HERCA nicht nur das Ereignis selbst, sondern auch die systemischen Bedingungen, die zu seinem Entstehen beigetragen haben. Häufig treten ähnliche Schwachstellen in Prozessen, Kommunikation, Organisation oder Arbeitsbedingungen auch in anderen Bereichen des Unternehmens auf.
Lernen entsteht deshalb nicht durch das Weitergeben von Fehlern, sondern durch das Weitergeben von Ursachenwissen. Erst das Verständnis der zugrunde liegenden Bedingungen ermöglicht es, aus Ereignissen zu lernen, bevor ähnliche Fehler an anderer Stelle auftreten.
Die entscheidende Frage lautet nicht:
„Welcher Fehler ist passiert?“
Sondern:
„Welche systemischen Bedingungen haben dazu geführt, dass dieser Fehler möglich wurde?“
Fazit
Nicht der Fehler selbst ist der wichtigste Lehrer. Entscheidend ist, zu verstehen, warum ein Ablauf meistens funktioniert und welche Bedingungen dazu geführt haben, dass es diesmal nicht funktioniert hat.
Dafür brauchen wir eine offene Fehlerkultur. Mitarbeiter müssen auf Risiken, Unsicherheiten und problematische Arbeitsbedingungen hinweisen und „Stopp“ sagen können, wenn sie eine Situation nicht sicher beherrschen. Sie müssen darauf vertrauen können, dass ihre Hinweise ernst genommen werden.
Aus Fehlern wird erst dann gelernt, wenn wir die Ursachen verstehen, erkannte Schwachstellen verbessern und die gewonnenen Erkenntnisse nutzen, um ähnliche Ereignisse künftig unwahrscheinlicher zu machen.
