In Phase 5 der HERCA-Analyse prüfen Sie, ob die umgesetzten Maßnahmen die festgestellten Ursachen tatsächlich beseitigen oder kontrollieren. Sie beobachten die Arbeitspraxis, überprüfen die vereinbarten Kriterien und korrigieren Maßnahmen, wenn sie nicht die gewünschte Wirkung erzielen. Gleichzeitig übertragen Sie die Erkenntnisse auf vergleichbare Arbeitsplätze, Anlagen und Abläufe. So erkennen andere Bereiche ähnliche Risiken rechtzeitig und können geeignete Maßnahmen ergreifen, bevor dort ein vergleichbarer Vorfall passiert.
Umgesetzt ist nicht dasselbe wie wirksam.
Der Aktionsplan ist abgearbeitet. Die Maßnahmen sind dokumentiert. Aber wirken sie tatsächlich? Werden die Ursachen damit beseitigt oder ausreichend kontrolliert? Ein Untersuchungsprozess, dessen Maßnahmen niemand auf ihre Wirksamkeit überprüft, bleibt unvollständig. Und wenn nur der betroffene Bereich aus einem Vorfall lernt, bleibt eine wichtige Chance ungenutzt.
Phase 5 schließt den Untersuchungsprozess ab. Sie prüfen, ob die Maßnahmen die gewünschte Wirkung erzielen. Gleichzeitig übertragen Sie die Erkenntnisse auf vergleichbare Arbeitsbereiche. Dort wird untersucht, ob dieselben systemischen Bedingungen vorhanden sind und ob weitere Maßnahmen erforderlich sind.
PHASENZIEL
Am Ende von Phase 5 ist nachgewiesen, ob die Maßnahmen die gewünschte Wirkung erzielen. Vergleichbare Arbeitsbereiche sind daraufhin überprüft, ob dort dieselben systemischen Bedingungen auftreten können. Erforderliche Verbesserungen sind festgelegt, damit nicht erst ein weiterer Vorfall zum Lernen zwingt.
Wirksamkeit prüfen: Greifen die Maßnahmen im Alltag?
Eine Maßnahme gilt erst dann als abgeschlossen, wenn sie nachweislich wirkt. HERCA unterscheidet dabei zwei Situationen.
Prozessänderung
Haben die Mitarbeiter die Änderung verstanden und setzen sie diese im Alltag um? Diese Frage lässt sich nicht am Schreibtisch beantworten. Sie ist nur durch Beobachtung vor Ort zu klären.
Einzelmaßnahme
Ist die Maßnahme vorhanden? Wird sie beachtet? Erfüllt sie ihren Zweck? Dieser Schritt kostet wenig Zeit. Ihn auszulassen kostet Glaubwürdigkeit. Denn ein Untersuchungsprozess, dessen Maßnahmen niemand nachverfolgt, wird beim nächsten Vorfall nicht ernst genommen.
Lessons Learned: Aus Fehlern lernen statt Checkboxen abhaken
In vielen Unternehmen und Kliniken werden Informationen über Vorfälle, Beinaheunfälle und Unfalluntersuchungen erstellt und an andere Bereiche weitergeleitet. Das ist gut. Wer aus fremden Vorfällen lernt, kann ähnliche Ereignisse im eigenen Bereich vermeiden.
Die häufigste Reaktion von Führungskräften auf solche Berichte lautet trotzdem: „Das trifft für uns nicht zu.“ Bezogen auf den konkreten Fehler stimmt das oft sogar. Doch die systemischen Ursachen dahinter können durchaus auch im eigenen Bereich vorhanden sein.
Das Problem liegt nicht unbedingt am fehlenden Willen. Entscheidend ist die Qualität der Informationen. CIRS-Berichte, One-Point-Lessons und ähnliche Formate beschreiben häufig den Fehler und die beschlossenen Maßnahmen. Die systemischen Ursachen fehlen jedoch oder werden nur als Kategorie angekreuzt. Mit einer Checkbox allein lässt sich nicht ernsthaft prüfen, ob ein vergleichbarer Bereich dieselben Schwachstellen aufweist.
Wer die konkreten systemischen Ursachen kennt, stellt eine andere Frage: Wie sieht das bei uns aus? Genau hier beginnt organisationales Lernen.
Und hier wird es unbequem. Systemische Ursachen zeigen Schwachstellen in Prozessen, Kommunikation, Zusammenarbeit und Betriebsausstattung. Das sind keine abstrakten Systemfehler, sondern konkrete Hinweise auf Entscheidungen, die getroffen oder nicht getroffen wurden. Wer solche Schwachstellen intern offenlegt, braucht Rückgrat. Wer sie an andere Bereiche kommuniziert, erst recht.
Wie weit ein Unternehmen dabei geht, hängt von seiner Fehlerkultur ab. HERCA liefert die Methode und die Ergebnisse. Was das Management daraus macht, entscheidet mit darüber, ob sich der nächste Vorfall wiederholt.
