Warum bewährte Problemlösungsprozesse bei schwerwiegenden Ereignissen oft nicht ausreichen.

Bewährte Problemlösungsprozesse wie 8D, A3, PDCA, 5 Why oder Ishikawa sind für chronische Probleme und technische Ursachen entwickelt worden. Bei Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Never Events und anderen Ereignissen mit Human Factors stoßen sie jedoch häufig an ihre Grenzen. Genau hier setzt die HERCA-Prozessberatung an.

Drei Fragen, die jede professionelle Ereignis- und Fehlerursachenanalyse beantworten muss

Nicht jede Ursachenanalyse liefert die Erkenntnisse, die für wirksame Verbesserungsmaßnahmen erforderlich sind. Entscheidend ist nicht, wer den Fehler gemacht hat, sondern warum die vorhandenen Schutzmaßnahmen versagt haben.

Warum konnte der Fehler passieren?

Welche Bedingungen führten dazu, dass einem Mitarbeiter ein Fehler passierte, er eine falsche Entscheidung traf oder eine Regel nicht einhielt?

Warum blieb der Fehler unentdeckt?

Welche Schutzmaßnahmen versagten, sodass der Fehler nicht oder erst bemerkt wurde, als sich die Folgen nicht mehr verhindern ließen?

Warum waren die Folgen so schwerwiegend?

Welche Maßnahmen versagten, dass aus dem Fehler ein Arbeitsunfall, eine Kundenreklamation, oder ein anderes schwerwiegendes Ereignis wurde?

Woran Sie einen professionellen Untersuchungsprozess erkennen

Ein professioneller Untersuchungsprozess besteht nicht aus zusätzlichen Formularen oder neuen Methoden. Er sorgt dafür, dass jede Ereignis- und Fehlerursachenanalyse nach denselben Grundsätzen durchgeführt wird und zu belastbaren Erkenntnissen sowie wirksamen Verbesserungsmaßnahmen führt.

  • Einheitlicher Untersuchungsstandard

    Alle Ereignisse werden nach derselben Systematik untersucht. Die Qualität der Analyse hängt nicht vom jeweiligen Moderator oder der untersuchenden Abteilung ab.

  • Human Factors systematisch berücksichtigen

    Nicht nur technische Ursachen werden untersucht. Auch organisatorische, menschliche und situative Bedingungen werden systematisch in die Analyse einbezogen.

  • Wirksame Verbesserungsmaßnahmen entwickeln

    Maßnahmen setzen dort an, wo Fehler entstehen, unentdeckt bleiben oder zu schwerwiegenden Folgen führen können. Nicht dort, wo lediglich die sichtbaren Auswirkungen auftreten.

  • Aus jedem Ereignis lernen

    Erkenntnisse aus Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Never Events und Near Misses werden dokumentiert, ausgewertet und für zukünftige Ereignisse nutzbar gemacht.

Lassen Sie uns gemeinsam auf Ihren Untersuchungsprozess schauen.

n einem unverbindlichen Gespräch besprechen wir, wie Ereignis- und Fehlerursachenanalysen heute in Ihrem Unternehmen durchgeführt werden. Gemeinsam prüfen wir, ob Ihr bestehender Problemlösungsprozess die Anforderungen an professionelle Ereignis- und Fehlerursachenanalysen bereits erfüllt oder wo eine Weiterentwicklung sinnvoll sein kann.