Phase 2 von 5

Das Problem beschreiben, bevor die Analyse beginnt.

April 1912. Die Titanic ist gesunken, über 1.500 Menschen sind tot. Das Untersuchungsteam trifft sich zum ersten Mal. Einer sagt, das Problem sei die Konstruktion des Schiffes. Ein anderer sagt, es seien die vielen Toten, zu wenige Rettungsboote. Ein Dritter zeigt auf die Männer im Ausguck. Und ein Vierter bringt das Ausweichmanöver ins Spiel. Jeder meint, er hat recht. Das Ergebnis: Schuldzuweisungen, das Schwarze-Peter-Spiel zwischen Bereichen, Diskussionen ohne Ende.

Genau das passiert in Unternehmen täglich. Nicht auf der Titanic, sondern im Besprechungsraum nach einem Vorfall. Phase 2 beendet dieses Chaos. Nicht durch Abstimmung, wer am lautesten argumentiert, sondern durch eine strukturierte Beschreibung: Was ist das eigentliche Problem für das Unternehmen, das möglichst nie wieder auftreten soll?

Phasenziel

Am Ende von Phase 2 hat das Team eine schriftliche, abgestimmte Problembeschreibung. Alle Beteiligten analysieren dasselbe Problem.

HERCA-Prozessübersicht: Problembeschreibung als Phase 2 der Human Error Root Cause Analysis

Das Problem präzise beschreiben

Die Problembeschreibung beantwortet sechs Fragen. Was ist passiert? Was war unmittelbar vorher anders als sonst? Wann und wo ist es passiert? Wie oft ist derselbe oder ein ähnlicher Vorfall in den letzten zwölf Monaten aufgetreten? Und was bedeutet dieser Vorfall konkret für das Unternehmen?

Der letzte Punkt ist entscheidend. Nicht die Sichtweise einzelner Beteiligter zählt, sondern die Auswirkung auf Unternehmens-, Abteilungs- oder Teamziele. Kennzahlen, Kosten, Qualität. Das ist der gemeinsame Nenner, auf den sich alle einigen können. Namen spielen dabei keine Rolle.

Problembeschreibung bei HERCA: die sechs Leitfragen und der Hinweis, dass Namen keine Rolle spielen

So sieht das in der Praxis aus: Der Untergang der Titanic

Die Titanic ist gesunken. Aber was ist das eigentliche Problem für die Reederei White Star Line? Die Grafik zeigt, wie die Problembeschreibung zwei Perspektiven trennt. Oben die Fakten zum Ereignis, was, wann, wo passiert ist. Unten die Auswirkung auf die Unternehmensziele, über 1.500 Tote, der Verlust des gesamten Schiffes, 173 Millionen Euro Schaden. Erst wenn beide Abschnitte ausgefüllt sind, analysiert das Team dasselbe Problem.

A

„Wer das erste Knopfloch verfehlt, kommt mit dem Zuknöpfen nicht zu Rande.”

Johann Wolfgang von Goethe

Das erste Knopfloch bei einer HERCA ist die Problembeschreibung. Wer sie überspringt oder unscharf fasst, korrigiert den Fehler in jeder folgenden Phase. Und das kann zu unnötigen Diskussionen führen. Die Folge: eine HERCA dauert eine Ewigkeit bis sie fertig ist.

Im nächsten Schritt werden alle Ursachen und deren Zusammenwirken in der Ursachenkarte sichtbar gemacht.

Weiter zu Phase 3: Ursachenanalyse

Beispiel aus der Praxis: BASF Ludwigshafen 2016

Bei der BASF-Explosion 2016 in Ludwigshafen stand das Untersuchungsteam vor genau dieser Frage: Was ist das eigentliche Problem? Der erste Augenschein deutete auf einen einzelnen technischen Defekt hin. Wäre das die Problembeschreibung gewesen, hätte die Analyse dort angesetzt. Und wäre am falschen Problem gestartet.

Erst eine strukturierte Problembeschreibung zeigte, dass mehrere parallel laufende Prozesse zusammentrafen und die vorhandenen Schutzmaßnahmen in dieser Kombination nicht griffen. Das war das eigentliche Problem. Die vollständige Fallstudie finden Sie hier.

Das richtige Problem lösen, nicht das falsche präzise analysieren.

Wenn Sie wissen möchten, wie HERCA in Ihrem Unternehmen die Problembeschreibung strukturiert und Diskussionen im Team abkürzt, sprechen Sie mit mir. Das Kennenlerngespräch ist kostenlos, unverbindlich und dauert 60 Minuten. Montag bis Freitag via MS Teams.

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