In der modernen Gesundheitsversorgung ist die Patientensicherheit von größter Bedeutung.

Während schwerwiegende Fehler, sogenannte 𝐍𝐞𝐯𝐞𝐫 𝐄𝐯𝐞𝐧𝐭𝐬, oft im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen, gibt es viele Vorteile, wenn Kliniken auch 𝐒𝐞𝐧𝐭𝐢𝐧𝐞𝐥 𝐄𝐯𝐞𝐧𝐭𝐬 (seltene, schwerwiegende Ereignisse), 𝐀𝐝𝐯𝐞𝐫𝐬𝐞 𝐄𝐯𝐞𝐧𝐭𝐬 (unerwünschtes Ereignisse). 𝐏𝐫𝐞𝐯𝐞𝐧𝐭𝐚𝐛𝐥𝐞 𝐀𝐝𝐯𝐞𝐫𝐬𝐞 𝐄𝐯𝐞𝐧𝐭𝐬 (unerwünschte Ereignisse, die vermeidbar sind), 𝐍𝐞𝐚𝐫 𝐌𝐢𝐬𝐬𝐞𝐬 (Fehler ohne Schaden, die jedoch zu einem Schaden hätten führen können) systematisch analysieren.

Ein bewährtes Werkzeug hierfür ist das London Protokoll. Doch warum sollte eine Klinik diesen umfassenden Ansatz wählen?

Früherkennung und Prävention

Durch die Analyse von Beinahevorfällen und Bagatellfehlern können Kliniken potenzielle Risiken frühzeitig erkennen und präventive Maßnahmen ergreifen, bevor es zu schwerwiegenden Ereignissen kommt. Dies fördert eine proaktive Sicherheitskultur, die darauf abzielt, Fehler zu verhindern, bevor sie auftreten.

Kontinuierliche Verbesserung

Eine systematische Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ermöglicht es, kontinuierlich aus kleinen Fehlern zu lernen und Prozesse zu optimieren. Dies führt zu einer stetigen Verbesserung der Behandlungsqualität und der Patientensicherheit. Kliniken, die diesen Ansatz verfolgen, können ihre Abläufe effizienter gestalten und die Zufriedenheit sowohl der Patienten als auch des Personals erhöhen.

Transparenz und Vertrauen

Durch die offene Kommunikation über Fehler und beinahe Vorfälle wird eine Kultur der Transparenz gefördert. Dies stärkt das Vertrauen der Patienten in die Klinik und zeigt, dass die Einrichtung aktiv daran arbeitet, die Sicherheit und Qualität der Versorgung zu verbessern.

Schulung und Sensibilisierung des Personals

Die regelmäßige Analyse und Diskussion von Fehlern und beinahe Vorfällen bietet wertvolle Lernmöglichkeiten für das gesamte Klinikpersonal. Dies sensibilisiert die Mitarbeiter für potenzielle Risiken und fördert eine Kultur der Achtsamkeit und Verantwortung.

Wie wird das London Protokoll angewendet?

Das London Protokoll bietet einen strukturierten Rahmen für die Analyse von klinischen Zwischenfällen, insbesondere als Folge von Behandlungsfehlern. Es hilft dabei, die wahren Ursachen von Fehlern systematisch zu identifizieren und Maßnahmen zur Vermeidung zukünftiger Vorfälle zu entwickeln. Durch die Anwendung dieses Protokolls können Kliniken sicherstellen, dass ihre Analysen umfassend und effektiv sind.

Besonderheiten beim Umgang und bei der Analyse von Mitarbeiterfehlern

Um sicherzustellen, dass Mitarbeiter die wahren Ursachen preisgeben, die den Fehler begünstigt haben, sollten folgende Besonderheiten berücksichtigt werden:

Psychologische Sicherheit

Eine Kultur, die Fehler als Lernmöglichkeiten betrachtet und nicht als Anlass zur Bestrafung, ist entscheidend. Mitarbeiter müssen das Vertrauen haben, dass sie Fehler offen kommunizieren können, ohne negative Konsequenzen fürchten zu müssen.

Anonymität gewährleisten

Falls noch keine umfassende offene Fehlerkultur in einer Klinik etabliert ist, sollten Fehlermeldungen anonym verfasst werden können. Dies kann die Bereitschaft der Mitarbeiter erhöhen, ehrlich über Fehler zu berichten.

Systemische Ursachen fokussieren

Statt individuelle Schuldzuweisungen zu machen, sollte die Analyse auf systemische Ursachen abzielen. Oft sind es systemische Schwachstellen in Prozessen, Abläufen, an Gerätschaften, in der Kommunikation, im Führungsverhalten usw. die Fehler begünstigen, und nicht das Versagen einzelner Mitarbeiter.

Durchführung von Interviews

Strukturierte Interviews mit Betroffenen, Zeugen, Führungskräften und anderen Beteiligten helfen herauszufinden, warum ein Mitarbeiter in einer bestimmten Situation so und nicht anders gehandelt hat.

Diese Gespräche müssen unbedingt mit dem nötigen Respekt und auf Augenhöhe stattfinden.

Denn am Ende des Tages kann nur der Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist, die wahren Ursachen für seine Handlung benennen.

Offene Kommunikation fördern

Regelmäßige Meetings und offene Diskussionsrunden können dazu beitragen, dass Mitarbeiter sich sicher fühlen, über Fehler zu sprechen. Eine offene Kommunikation fördert das gemeinsame Lernen und die kontinuierliche Verbesserung.

Schulungen und Weiterbildung

Regelmäßige Schulungen und Weiterbildungen im Bereich Ereignis- und Fehlerursachenanalyse und Risikomanagement können das Bewusstsein der Mitarbeiter für potenzielle Fehlerquellen schärfen und ihre Fähigkeiten zur Fehlervermeidung verbessern.

Fazit

Die umfassende Analyse von klinischen Zwischenfällen bietet Kliniken zahlreiche Vorteile. Sie fördert eine Kultur der Sicherheit und kontinuierlichen Verbesserung, stärkt das Vertrauen der Patienten und bietet wertvolle Lernmöglichkeiten für das Personal. Durch den Einsatz des London Protokolls und die Berücksichtigung der Besonderheiten im Umgang mit Mitarbeiterfehlern können Kliniken sicherstellen, dass ihre Fehleranalysen strukturiert und systematisch durchgeführt werden, was letztlich zu einer höheren Patientensicherheit und Behandlungsqualität führt.

Taschenkarte Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit dem London Protokoll

Hier können Sie sich die Taschenkarte downloaden: