Prozessberatung
Ihre Untersuchungen sind abgeschlossen. Die Vorfälle wiederholen sich trotzdem.
Die Hauptursache scheint gefunden, der Untersuchungsbericht ist ausgefüllt, die Maßnahmen sind umgesetzt. Und beim nächsten Vorfall lautet die Ursache wieder: Mitarbeiterfehler. Ja, Mitarbeiter machen Fehler. Aber wissen Sie auch, warum?
Ich helfe Unternehmen, ihren Untersuchungsprozess so weiterzuentwickeln, dass Analysen nicht mehr beim Mitarbeiterfehler enden, sondern die systemischen Ursachen sichtbar machen, die Mitarbeiterfehler begünstigen.
Das Problem
Warum die meisten Untersuchungen dort enden, wo die eigentliche Ursachenanalyse erst beginnen sollte.
Viele Untersuchungen nach Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen oder Never Events enden beim Mitarbeiterfehler. Nicht weil die Beteiligten nachlässig sind. Sondern weil der Untersuchungsprozess, die eingesetzten Werkzeuge und unbewusste Denkfehler genau dort hinführen.
Mögliche Ursachen sind keine nachgewiesenen faktischen Ursachen
Werkzeuge wie 5Why und Ishikawa suchen eher nach möglichen Ursachen, nicht nach faktischen Belegen für den konkreten Vorfall. Die klassische Ursachenanalyse mit den 5Why ist darauf ausgelegt, mit einer linearen Ursachenkette die eine Hauptursache zu finden. Die gibt es in den meisten Fällen aber nicht. Vorfälle entstehen immer durch ein Zusammenspiel mehrerer Ursache-Wirkungsketten.
Was wir glauben zu wissen, bestimmt, was wir finden
Im Nachhinein wirkt vieles offensichtlich. Das verleitet dazu, sich früh auf eine Ursache festzulegen und dann nur noch nach Belegen dafür zu suchen. Ursachen aus früheren Vorfällen werden auf den aktuellen übertragen. Und am Ende entscheidet nicht die Faktenlage, sondern wer am überzeugendsten argumentiert. Diese unbewussten Denkfehler werden als Bestätigungs- und Rückschaufehler bezeichnet.
Man hört auf, weil man glaubt, fertig zu sein
Wenn der Mitarbeiterfehler als Hauptursache festgelegt ist, enden die Fragen. Dabei ist er in den meisten Fällen nur das sichtbare Ende einer Kette systemischer Ursachen. Die bleiben unentdeckt. Und der nächste Vorfall ist nur eine Frage der Zeit.
Das Beispiel zeigt denselben Vorfall, untersucht mit zwei verschiedenen Methoden. Die 5Why-Methode endet beim Menschen. HERCA endet beim System.
Das Beispiel zeigt denselben Vorfall, untersucht mit zwei verschiedenen Methoden. Die 5Why-Methode endet beim Menschen. HERCA endet beim System.
Der Unterschied
Was sich ändert, wenn Untersuchungen mit wirksamen Maßnahmen enden.
Ein Untersuchungsprozess, der bei systemischen Ursachen ansetzt, verändert mehr als die Qualität einzelner Analysen. Er verändert, wie ein Unternehmen mit Fehlern umgeht, was es daraus lernt, und wie sicher es wird.
Vom Gefühl der Machtlosigkeit zur strukturierten Lösung
Wenn Vorfälle sich wiederholen und Maßnahmen nicht greifen, entsteht Frustration. Nicht weil die Beteiligten unfähig sind, sondern weil ihnen die richtigen Werkzeuge fehlen. Ein funktionierender Untersuchungsprozess gibt Struktur, wo vorher Ratlosigkeit war.
Von oberflächlichen Maßnahmen zu Lösungen, die halten
"Mitarbeiter wurde unterwiesen" ist keine Maßnahme, die etwas verändert. Wirksame Maßnahmen greifen ins System, nicht in den Menschen. Sie beseitigen die Bedingungen, die Mitarbeiterfehler erst möglich machen.
Vom Einzelfall zum institutionellen Lernen
Jeder Vorfall enthält Informationen über das System dahinter. Ein strukturierter Untersuchungsprozess macht diese Informationen sichtbar, dokumentiert sie nachvollziehbar und macht sie für das gesamte Unternehmen nutzbar.
Von der Fehlersuche zur Fehlerkultur
Wenn Untersuchungen nicht nach Schuldigen suchen, sondern nach systemischen Ursachen, verändert sich das Klima. Mitarbeiter sprechen offener über Fehler. Und genau das ist die Voraussetzung dafür, dass Vorfälle überhaupt vollständig verstanden werden können.
Der Ablauf
In drei Phasen zu einem Untersuchungsprozess, der wirkt.
Prozessberatung ist kein Seminar und kein Konzeptpapier. Es ist ein begleiteter Entwicklungsprozess, der in Ihrem Unternehmen beginnt, dort pilotiert wird und dort verankert bleibt.
Phase 1
Den aktuellen Zustand ehrlich bewerten.
Bevor etwas verändert wird, muss klar sein, was tatsächlich passiert. Wie werden Vorfälle heute untersucht? Welche Methoden und Werkzeuge werden eingesetzt? Wo entstehen die Lücken, die dazu führen, dass Maßnahmen nicht wirken?
Phase 2
Einen Prozess entwickeln oder weiterentwickeln, der wirklich funktioniert.
Die meisten zertifizierten Unternehmen haben einen Untersuchungsprozess bereits beschrieben. Die Frage ist nicht, ob er existiert, sondern ob er das leistet, was er leisten soll. Wir werden deshalb die Ursachen der Schwachstellen identifizieren: zum Beispiel fehlende Methodenkenntnisse, ungeeignete Werkzeuge, ungeeignete Interviewtechniken oder mangelnde psychologische Sicherheit. Auf dieser Basis wird der bestehende Prozess gezielt weiterentwickelt, oder, wo noch keiner vorhanden ist, neu gestaltet.
Phase 3
Den Prozess einführen, begleiten und sichern.
Ein neuer Prozess funktioniert nicht durch Einführung allein. Er braucht Erprobung, Rückmeldung und Anpassung. Erst dann wird er zur Routine.
Die Entscheidungshilfe
Prozessberatung, Training oder Moderation. Was passt zu Ihrer Situation?
Alle drei Angebote arbeiten mit denselben Methoden und Werkzeugen. Der Unterschied liegt in der Ausgangssituation. Diese drei Fragen helfen Ihnen, das richtige Angebot zu finden.
Prozessberatung
Ihr Unternehmen hat einen Untersuchungsprozess, aber Vorfälle wiederholen sich. Maßnahmen greifen nicht. Analysen enden beim Mitarbeiterfehler. Der Prozess existiert auf dem Papier, aber er funktioniert nicht so, wie er soll. Oder es gibt noch keinen standardisierten Prozess. In beiden Fällen ist Prozessberatung der richtige Einstieg.
Training
Ihr Untersuchungsprozess ist solide beschrieben und wird genutzt. Was fehlt, ist das Wissen über Human Factors und deren Einfluss auf Vorfälle. Die Beteiligten kennen die Methode, aber nicht die Hintergründe menschlichen Fehlverhaltens und dessen systemische Ursachen. Training vermittelt genau dieses Wissen.
Moderation
Sie wollen HERCA in der Praxis erleben, bevor Sie eine größere Entscheidung treffen. Eine konkrete Untersuchung soll mit der HERCA-Methode durchgeführt werden, damit Ihr Team sieht, wie sie funktioniert und was sie leistet. Moderation ist der schnellste Weg, um ein reales Bild zu bekommen.
Nicht sicher, welches Angebot zu Ihrer Situation passt? Das klären wir gemeinsam in einem kostenlosen und unverbindlichen Kennenlerngespräch von 60 Minuten.
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Finden wir gemeinsam heraus, ob Prozessberatung zu Ihrer Situation passt.
In diesem Kennenlerngespräch klären wir gemeinsam, ob und wie Prozessberatung zu Ihrer Situation passt. Kostenlos und unverbindlich. Wir schauen uns an, wie Vorfälle bei Ihnen aktuell untersucht werden, wo die größten Lücken sind und ob Prozessberatung der richtige nächste Schritt ist. Und wir spüren, ob die Chemie zwischen uns stimmt. Bei einem Thema wie diesem ist das keine Kleinigkeit.
