Fallstudie – Explosion einer Rohrleitung bei der BASF 2016

Die Beschreibung des Problems ist der erste Schritt einer Human Error Root Cause Analyse (HERCA). Eine “gute” Problembeschreibung ist entscheidend für den Erfolg der Analyse und die Entwicklung wirksamer Lösungen, damit das Problem in Zukunft möglichst nie mehr auftauchen sollte.

Viele Unternehmen versuchen, ein Problem in einer klaren, prägnanten und umfassenden Aussage zu beschreiben. Aus meiner Erfahrung kann es jedoch sehr lage dauern, bis sich ein Team auf eine genaue Problemformulierung einigt. Diese Zeit knnen Sie sich sparen.

Verwenden Sie besser eine standardisierte Gliederung um Probleme zu beschreiben, in der alle notwendigen Informationen klar aufglistet sind.

Diese Gliederung ermöglicht es jedem, schnell zu verstehen, was passiert ist und welche Auswirkungen der Vorfall auf das Unternehmen hat.

Ziel der HERCA ist es, die Risiken zu minimieren, dass sich so ein Vorfall möglichst nie wiederholt.

In der Phase “Ursachenanalyse” geht es jetzt darum, alle Fakten zum unerwünschten Ereignis zu sammeln und in einem Ursachenbaum mit den Ursache-Wirkungsketten darzustellen.

Ausgangspunkt sind immer die Auswirkungen auf die Unternehmensziele – also die (Haupt-) Probleme in dem “roten” Bereich der Problembeschreibung.

Starten Sie mit der “5xWarum?”-Fragetechnik. Ordnen Sie alle bisher bekannten Ursachen in einer ersten Ursache-Wirkungskette. Orientieren Sie sich an der zeitlichen Reihenfolge der einzelnen Ereignisse und Bedingungen.

Jetzt können alle weiteren faktischen Ursachen, die sich durch die Untersuchung der Situation vor Ort und durch die Interviews mit Betroffen und Beteiligten ergeben, nach und nach in den Ursachenbaum integriert werden.

Nach Abscluss der Untersuchung ergab sich für dieses Großereignis folgendes Bild:

Alle Ursachen sind jetzt noch wegen des Fehlens abschließender Informationen gekennzeichnet, ob es sich um “Fakten” oder “Vermutungen” handelt.

Am Ende einer Ursachenanalyse sollte für alle Vermutungen ein Nachweis (Evidence) erbracht sein, weil sich die anschließenden Verbesserungsmaßnahmen nur an faktischen Ursachen orientieren sollen. Andererseits besteht sonst die Gefahr, dass an den falschen Stellschrauben gedreht wird.

In der letzten Phase “Verbesserung” sollen jetzt Maßnahmen entwickelt werden, mit denen die einzelnen Ursachen eliminiert werden können.

Je mehr Ursachen aus den Ursache-Wirkungsketten eliminiert werden, um so geringer ist das Risiko, dass sich der gleiche Vorfall widerholt.

Das nennt man Risikomanagement.

Die möglichen Verbesserungsmaßnahmn werden als grüne Box in den Ursachenbaum eingetragen.

Sie sehen, die Human Error Root Cause Analyse (HERCA) basiert auf den Grundlagen von Ursache und Wirkung und ist eine einfache und effektive Methode zur Untersuchung von Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Produktionsproblemen, Behandlungsfehler usw.

Der große Vorteil diese Vorgehensweise: die HERCA-Methode kann sowohl zur Lösung der täglichen Bagatellprobleme als auch zur Untersuchung von menschlichen Fehlern mit katatsrophalen Folgen angewendet werden.

Möchten Sie mehr erfahren, wie Sie auch in Ihrem Unternehmen verhindern können, dass aus kleinen Problemen große werden? Dann nehmen Sie doch an einem der kostenlosen Webinare teil oder sprechen mich wegen eines internen HERCA-Trainings an, das genau auf Ihre Bedprfnisse zugeschmitten ist.