In Phase 5 der HERCA-Analyse prüfen Sie, ob die umgesetzten Maßnahmen die festgestellten Ursachen tatsächlich beseitigen oder kontrollieren. Sie beobachten die Arbeitspraxis, überprüfen die vereinbarten Kriterien und korrigieren Maßnahmen, wenn sie nicht die gewünschte Wirkung erzielen. Gleichzeitig übertragen Sie die Erkenntnisse auf vergleichbare Arbeitsplätze, Anlagen und Abläufe. So erkennen andere Bereiche ähnliche Risiken rechtzeitig und können geeignete Maßnahmen ergreifen, bevor dort ein vergleichbarer Vorfall passiert.
Umgesetzt ist nicht dasselbe wie wirksam.
Der Aktionsplan ist abgearbeitet. Die Maßnahmen sind dokumentiert. Aber wirken sie tatsächlich? Werden die Ursachen damit beseitigt oder ausreichend kontrolliert? Ein Untersuchungsprozess, dessen Maßnahmen niemand auf ihre Wirksamkeit überprüft, bleibt unvollständig. Und wenn nur der betroffene Bereich aus einem Vorfall lernt, bleibt eine wichtige Chance ungenutzt.
Phase 5 schließt den Untersuchungsprozess ab. Sie prüfen, ob die Maßnahmen die gewünschte Wirkung erzielen. Gleichzeitig übertragen Sie die Erkenntnisse auf vergleichbare Arbeitsbereiche. Dort wird untersucht, ob dieselben systemischen Bedingungen vorhanden sind und ob weitere Maßnahmen erforderlich sind.
PHASENZIEL
Am Ende von Phase 5 ist nachgewiesen, ob die Maßnahmen die gewünschte Wirkung erzielen. Vergleichbare Arbeitsbereiche sind daraufhin überprüft, ob dort dieselben systemischen Bedingungen auftreten können. Erforderliche Verbesserungen sind festgelegt, damit nicht erst ein weiterer Vorfall zum Lernen zwingt.
Wirksamkeit prüfen: Greifen die Maßnahmen im Alltag?
Eine Maßnahme gilt erst dann als abgeschlossen, wenn sie nachweislich wirkt. HERCA unterscheidet dabei zwei Situationen.
Prozessänderung
Haben die Mitarbeiter die Änderung verstanden und setzen sie diese im Alltag um? Diese Frage lässt sich nicht am Schreibtisch beantworten. Sie ist nur durch Beobachtung vor Ort zu klären.
Einzelmaßnahme
Ist die Maßnahme vorhanden? Wird sie beachtet? Erfüllt sie ihren Zweck? Dieser Schritt kostet wenig Zeit. Ihn auszulassen kostet Glaubwürdigkeit. Denn ein Untersuchungsprozess, dessen Maßnahmen niemand nachverfolgt, wird beim nächsten Vorfall nicht ernst genommen.
Lessons Learned: Aus Fehlern lernen statt Checkboxen abhaken
In vielen Unternehmen und Kliniken werden Informationen über Vorfälle, Beinaheunfälle und Unfalluntersuchungen erstellt und an andere Bereiche weitergeleitet. Das ist gut. Wer aus fremden Vorfällen lernt, kann ähnliche Ereignisse im eigenen Bereich vermeiden.
Die häufigste Reaktion von Führungskräften auf solche Berichte lautet trotzdem: „Das trifft für uns nicht zu.“ Bezogen auf den konkreten Fehler stimmt das oft sogar. Doch die systemischen Ursachen dahinter können durchaus auch im eigenen Bereich vorhanden sein.
Das Problem liegt nicht unbedingt am fehlenden Willen. Entscheidend ist die Qualität der Informationen. CIRS-Berichte, One-Point-Lessons und ähnliche Formate beschreiben häufig den Fehler und die beschlossenen Maßnahmen. Bei der Erfassung möglicher Einflussfaktoren werden dann Kategorien wie Kommunikation, Teamfaktoren, Organisation oder technische Geräte angekreuzt.
Doch was bedeutet beispielsweise „Kommunikation“ konkret? Waren Informationen nicht verfügbar, wurden sie nicht rechtzeitig weitergegeben oder waren sie missverständlich? Welche organisatorischen Bedingungen haben dazu beigetragen? Eine angekreuzte Kategorie beantwortet diese Fragen nicht. Sie zeigt allenfalls, in welchem Bereich genauer hingeschaut werden sollte.
Eine Kategorie ist noch keine Ursache. Erst wenn die konkreten Bedingungen und ihre Zusammenhänge beschrieben sind, können andere Bereiche prüfen, ob vergleichbare Risiken auch bei ihnen bestehen. Genau dafür müssen die Ergebnisse einer Untersuchung über die bloße Benennung von Einflussfaktoren hinausgehen.
Wer die konkreten systemischen Ursachen kennt, stellt eine andere Frage: Wie sieht das bei uns aus? Genau hier beginnt organisationales Lernen.
Und hier wird es unbequem. Systemische Ursachen zeigen Schwachstellen in Prozessen, Kommunikation, Zusammenarbeit und Betriebsausstattung. Das sind keine abstrakten Systemfehler, sondern konkrete Hinweise auf Entscheidungen, die getroffen oder nicht getroffen wurden. Wer solche Schwachstellen intern offenlegt, braucht Rückgrat. Wer sie an andere Bereiche kommuniziert, erst recht.
Wie weit ein Unternehmen dabei geht, hängt von seiner Fehlerkultur ab. HERCA liefert die Methode und die Ergebnisse. Was das Management daraus macht, entscheidet mit darüber, ob sich der nächste Vorfall wiederholt.
Wie Unternehmen systemische Ursachen wirksam weitergeben
Eine gute Lessons Learned beschreibt nicht nur, was passiert ist. Sie erklärt, welche Bedingungen zum Vorfall beigetragen haben und woran andere Bereiche erkennen können, ob sie einem vergleichbaren Risiko ausgesetzt sind.
Dafür braucht es keine komplizierte Dokumentationsvorlage. Entscheidend ist, dass die Untersuchungsergebnisse über die bloße Benennung von Einflussfaktoren hinausgehen.
1. Konkrete Bedingungen statt allgemeiner Kategorien beschreiben
Statt nur „Kommunikation“, „Organisation“ oder „technische Faktoren“ anzukreuzen, muss beschrieben werden, was tatsächlich festgestellt wurde. Waren wichtige Informationen nicht verfügbar? Wurden sie zu spät weitergegeben? War eine Arbeitsanweisung unklar oder eine technische Schutzmaßnahme unzureichend? Die Kategorie allein erklärt noch nicht, wie es zum Vorfall kommen konnte.
2. Den Zusammenhang zum Vorfall erklären
Die Dokumentation muss nachvollziehbar zeigen, wie die festgestellten Bedingungen zum Ereignis beigetragen haben. Welche Fakten stützen diesen Zusammenhang? Was ist nachgewiesen, was bleibt eine Vermutung? So können andere Bereiche die Erkenntnisse verstehen und ihre Bedeutung für die eigene Arbeit beurteilen.
3. Konkrete Prüffragen für andere Bereiche formulieren
Eine gute Lessons Learned endet nicht mit der Empfehlung, künftig besser aufzupassen. Sie benennt die Bedingungen, auf die andere Bereiche achten sollten. Gibt es dort vergleichbare Arbeitsabläufe, Anlagen, Materialien oder organisatorische Regelungen? Können unter diesen Bedingungen ähnliche Probleme auftreten? Welche bestehenden Schutzmaßnahmen verhindern das?
4. Die Überprüfung vor Ort organisieren
Die betroffenen Bereiche müssen selbst prüfen, ob die beschriebenen Bedingungen bei ihnen vorhanden sind. Dabei sollten die Mitarbeiter einbezogen werden, die die Arbeit tatsächlich ausführen. Sie kennen häufig die Unterschiede zwischen den vorgeschriebenen Abläufen und der täglichen Praxis. Erst diese Prüfung zeigt, ob Handlungsbedarf besteht.
5. Ergebnisse und Maßnahmen nachverfolgen
Die Prüfung muss zu einem nachvollziehbaren Ergebnis führen. Entweder sind geeignete Schutzmaßnahmen vorhanden, oder es besteht Handlungsbedarf. Erforderliche Verbesserungen werden mit Verantwortlichen und Terminen festgelegt. Anschließend wird überprüft, ob sie umgesetzt wurden und wirksam sind.
Eine Lessons Learned ist also nicht einfach ein Bericht, der an andere Abteilungen verschickt wird. Sie muss konkrete Erkenntnisse vermitteln, eine gezielte Überprüfung ermöglichen und bei Bedarf Verbesserungen auslösen.
Praxisbeispiel: Was eine Medikamentenverwechslung für andere Stationen bedeutet
Auf einer internistischen Station erhält ein Patient versehentlich ein falsches Medikament. Bei der Untersuchung des Vorfalls stellt das Team fest: Zwei Präparate werden in ähnlich gestalteten Ampullen geliefert. Beide liegen im Medikamentenschrank im selben Fachbereich. Die Beschriftung ist zwar unterschiedlich, aber im normalen Arbeitsablauf nicht immer auf den ersten Blick zu erkennen.
Zum Zeitpunkt des Vorfalls ist auf der Station viel zu tun. Eine Pflegekraft wird während der Medikamentenvorbereitung unterbrochen und setzt ihre Arbeit anschließend fort. Bei der Auswahl greift sie zum falschen Präparat. Die abschließende Kontrolle verhindert die Verwechslung nicht.
Die Untersuchung gibt sich nicht mit der Feststellung zufrieden, dass die Pflegekraft das falsche Medikament ausgewählt hat. Das Team rekonstruiert den Ablauf und prüft, welche Bedingungen dazu beigetragen haben. Es stellt fest, dass die ähnliche Gestaltung der Ampullen, die gemeinsame Lagerung und die eingeschränkte Erkennbarkeit der Kennzeichnung die Verwechslung begünstigten. Die Unterbrechung während der Vorbereitung war ein weiterer Einflussfaktor. Die vorhandenen Kontrollen boten unter diesen Bedingungen keinen ausreichenden Schutz.
Was passiert jetzt mit dieser Erkenntnis?
Die Klinik beschränkt sich nicht darauf, den Medikamentenschrank der betroffenen Station neu zu organisieren. Sie prüft, auf welchen weiteren Stationen die beiden Präparate verwendet werden. Die Krankenhausapotheke unterstützt dabei, die betroffenen Bereiche und die dort eingesetzten Präparate zu ermitteln.
Anschließend prüfen die Verantwortlichen gemeinsam mit den Mitarbeitern vor Ort, wie die Medikamente gelagert, gekennzeichnet und für die Verabreichung bereitgestellt werden. Dabei zeigt sich beispielsweise, dass auf einer anderen Station beide Präparate ebenfalls nebeneinander liegen. Auf einer weiteren Station werden sie zwar getrennt gelagert, aber in einem gemeinsamen Vorbereitungsbereich bereitgestellt.
Damit ist noch nicht bewiesen, dass dort ebenfalls eine Verwechslung auftreten wird. Die festgestellten Bedingungen zeigen jedoch, dass ein vergleichbares Risiko bestehen könnte.
Welche Maßnahmen werden daraus abgeleitet?
Die Klinik legt für die betroffenen Bereiche fest, wie die Präparate eindeutig unterscheidbar gelagert und bereitgestellt werden sollen. Sie prüft, ob zusätzliche Kennzeichnungen sinnvoll sind und ob die bestehenden Kontrollschritte zuverlässig funktionieren. Die Maßnahmen werden mit den Mitarbeitern abgestimmt, die sie im Alltag umsetzen müssen.
Nach der Umsetzung kontrolliert das Team vor Ort, ob die neuen Regelungen tatsächlich eingehalten werden und die Präparate im normalen Arbeitsablauf sicher unterschieden werden können. Wenn die Maßnahmen nicht ausreichend wirken oder neue Probleme verursachen, werden sie angepasst.
So wird aus einem einzelnen Vorfall eine organisationsweite Verbesserung. Die Klinik wartet nicht darauf, dass auf einer anderen Station dieselbe Verwechslung passiert. Sie nutzt die konkreten Erkenntnisse aus der Untersuchung, um vergleichbare Risiken frühzeitig zu erkennen und zu reduzieren.
Fußnote: Das Medikamentenbeispiel ist ein konstruiertes, realitätsnahes Szenario. Es dient der Veranschaulichung des Vorgehens und beschreibt keinen dokumentierten realen Klinikvorfall.
