In vielen Unternehmen endet die Analyse von unerwünschten Vorfällen, wie z.B. Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Never Events usw.  oft mit dem Fazit „Hauptursache Mitarbeiterfehler“. Dabei werden die wahren Hintergründe – wie unklare Verantwortlichkeiten, fehlende Informationen oder zu hoher Zeitdruck – meist übersehen.

Warum passiert das?
Es liegt nahe, die Verantwortung schnell auf einzelne Personen zu schieben, besonders wenn Zeit oder Erfahrung für eine tiefere Analyse fehlen. Das macht das Thema kurzfristig einfach, löst aber nicht das eigentliche Problem. Oft fehlen auch die passenden Methoden, um Zusammenhänge zwischen Organisation, Kommunikation und Arbeitsabläufen sichtbar zu machen.

Was bringt es, hier genauer hinzusehen?
Wenn Sie die Hintergründe von Fehlern konsequent analysieren, erkennen Sie, wo Prozesse verbessert, Schnittstellen klarer geregelt oder Arbeitsbelastungen angepasst werden müssen. Das hilft, Fehler dauerhaft zu reduzieren und schafft eine offenere Gesprächskultur.

Beispiel:
Ein Qualitätsproblem wurde als „Fehler beim Verpacken“ beurteilt. Erst in der Analyse zeigte sich: Die Verpackungsvorschriften wechselten häufig, Anweisungen waren schwer verständlich, und die Mitarbeitenden standen unter hohem Zeitdruck.