Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
Systematische Untersuchung von Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Never Events usw.
1. Worum geht es bei einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse?
Wenn in Unternehmen ein Fehler passiert – und die Folge ist ein Arbeitsunfall, eine Kundenreklamation, ein Never Event oder ein anderes unerwünschtes Ereignis – läuft die Ursachenanalyse oft nach dem bekannten Muster ab:
👉Brainstorming der wahrscheinlichsten Ursachen,
👉 Kategorisierung der möglichen Ursachen in einem Fischgrätendiagramm,
👉5-mal „Warum?“ fragen,
👉wahrscheinlichste Ursache festlegen “Hauptursache Mitarbeiter – er hatte nicht aufgepasst”,
👉Verbesserungsmaßnahme “Mitarbeiter sensibilisieren ,
und dann weiter mit dem Tagesgeschäft.
Diese Vorgehensweise findet sich in vielen gängigen Problemlösungsansätzen wie dem 8D-Report, der A3-Problemlösung oder dem London-Protokoll. Doch sie greift häufig zu kurz.
Gerade wenn die vermeintliche Hauptursache ein „Mitarbeiterfehler“ ist, bleiben die wirklichen Hintergründe oft im Dunkeln. Und die gleichen Fehler passieren wieder.
Unsere Routine setzt genau hier an: Sie zeigt, warum Fehler unter bestimmten Bedingungen überhaupt möglich waren. Sie hilft zu verstehen, wie Strukturen, Abläufe, Kommunikation oder Ressourcen dazu beigetragen haben. Und sie schafft die Grundlage für wirksame, nachhaltige Verbesserungen.
Führungskräfte lernen mit dieser Routine, wie sie mit Mitarbeitenden nach einem Vorfall konstruktiv ins Gespräch kommen und echte Ursachen sichtbar machen. Das Ergebnis: Lösungen, die tragen – und die Wiederholungen verhindern.
2. Was ist der Zweck der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse?
Die Routine hilft dabei, aus konkreten Vorfällen zu lernen – ohne Schuldzuweisungen. Sie bringt zum Vorschein, welche systemischen Faktoren ein Fehlverhalten ermöglicht oder begünstigt haben. Und sie führt weg vom Denken in Einzelursachen hin zu einem Verständnis für Zusammenhänge.
Denn selten ist es nur ein Faktor. Gerade bei komplexen Situationen entstehen Fehler durch das Zusammenspiel mehrerer Ursachen. Unsere Routine macht diese Ketten sichtbar – klar strukturiert, Schritt für Schritt.
Im Unterschied zu klassischen Methoden wie dem 8D-Report, der A3-Problemlösung oder dem London-Protokoll, bei denen oft die Suche nach der einen Hauptursache im Mittelpunkt steht, analysieren wir Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge umfassender – mit einem systemischen Blick auf das Zusammenspiel menschlicher Entscheidungen und organisatorischer Rahmenbedingungen.
3. Für wen ist diese Routine gedacht?
Führungskräfte, Teamleitungen, Fachverantwortliche – alle, die nicht nur verstehen wollen, warum etwas schiefgelaufen ist, sondern dafür sorgen wollen, dass es nicht wieder passiert.
4. Ziel der Routine: Nachhaltige Prävention statt Reaktion
Das Ziel ist klar: Statt Symptome zu bekämpfen, werden Ursachen erkannt und dauerhaft beseitigt. Die Routine liefert einen konkreten, praxistauglichen Ablauf zur Entwicklung wirksamer Maßnahmen – nachvollziehbar, teamorientiert, anschlussfähig an bestehende Prozesse.
Und sie fördert eine Fehlerkultur, in der offen über Ursachen gesprochen werden kann, weil niemand Angst haben muss, an den Pranger gestellt zu werden.
Mehr über das Training zur Fehlerursachenanalyse erfahren →
5. Anwendungsbeispiele
Die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse eignet sich für verschiedenste Situationen – vom Alltagsproblem bis zum schwerwiegenden Vorfall:
- Arbeitsunfälle und Beinaheunfälle
- Kundenreklamationen
- Never Events im Gesundheitswesen
- Kritische Prozessabweichungen
Ob es um eine falsch eingestellte Maschine, eine missverständliche Kommunikation oder eine übersehene Warnung geht – unsere Routine lässt sich auf viele typische Fehler im Arbeitsalltag anwenden.
Sie bewährt sich aber auch bei hochkomplexen Ereignissen mit weitreichenden Folgen. Wie zum Beispiel in diesem realen Fall:
Fallstudie: Explosion einer Rohrleitung bei der BASF (2016)
Ein Vorfall mit tragischen Folgen – analysiert mit Fokus auf systemische Ursachen, Entscheidungsverhalten und organisatorische Einflussfaktoren.
Wichtig: Auch wenn dieser Fall außergewöhnlich komplex ist, zeigt er exemplarisch, wie unsere Analyse-Routine funktioniert – und warum sie auch bei „kleineren“ Vorfällen so wirksam ist.
6. Vorteile für Ihr Unternehmen
- Ursachenanalyse mit Tiefgang statt Symptombehandlung
- Systemische Schwachstellen sichtbar machen
- Verbesserungsmaßnahmen, die wirklich greifen
- Stärkung der Sicherheits- und Lernkultur
- Besseres Verständnis für menschliches Verhalten am Arbeitsplatz
7. Der strukturierte Analyseprozess im Überblick
Dank des klaren Ablaufs behalten Sie den Überblick – von der ersten Beschreibung bis zur Umsetzung:
Hinweis: Besonders dort, wo scheinbare „Mitarbeiterfehler“ im Mittelpunkt stehen, schafft diese Routine neue Perspektiven – und führt zu Lösungen, die bleiben.
Häufig gestellte Fragen
Die Routine ist sowohl für kleinere Alltagsfehler als auch für schwerwiegende Vorfälle geeignet – etwa Arbeitsunfälle, Reklamationen oder kritische Prozessstörungen.
Im Gegensatz zu Standardmethoden suchen Sie mit unserer Routine nicht nach einer Hauptursache, sondern Sie ermitteln und analysieren mehrere Ursache-Wirkungs-Ketten – mit Blick auf die systemischen Zusammenhänge.
Der fertige Ursachenbaum mit den direkten und systemischen Ursachen soll am Ende des Tages die gesamte Story erzählen, wie der unerwünschte Vorfall passiert ist und was ihn verursacht hat.
Der Zeitaufwand variiert je nach Komplexität. Eine fundierte Analyse nach einem Arbeitsunfall oder einer Kundenreklamation lässt sich aus meiner Erfahrung an 1–2 Vormittagen durchführen.
In einem 3. Meeting können dann die meisten Verbesserungsmaßnahmen festgelegt werden.
Voraussetzung: Alle Beteiligten kennen den Problemlösungsprozess und sind bereit, offen auch über systemische Ursachen zu sprechen.
Kleinere Probleme im Team sollten innerhalb eines Teammeetings zu lösen sein. Vorausgesetzt, alle halten sich an den roten Faden und die Spielregeln.
Ja, ein gewisses Vorwissen ist hilfreich – insbesondere für Fach- und Führungskräfte, die bisher mit Methoden wie dem 8D-Report, der A3-Problemlösung oder der 5Why-Methode gearbeitet haben.
Wer lernen möchte, wie man mit Mitarbeiterfehlern konstruktiv umgeht, sollte Grundlagen in systemischem Denken, Human Factors und Just Culture kennen – oder bereit sein, diese im Training zu erwerben.
Genau dafür ist unser Training konzipiert: Es vermittelt das nötige Wissen und praktische Vorgehen – abgestimmt auf die spezifischen Anforderungen Ihres Unternehmens.
Das Live-Online-Training vermittelt die Routine, dies Sie für die Untersuchung von kleineren und größeren Vorfällen benötigen.
Das Grundlagentraining ist geeignet für Führungskräfte, die einen Überblick über die Routine erhalten sollen.
Mitarbeiter, die in Untersuchungsteams mitarbeiten oder in ihren Teams kleinere Probleme lösen sollen, erhalten im Grundlagentraining das nötige Rüstzeug.
Das Intensivtraining ist für diejenigen Mitarbeiter geeignet, die Untersuchungsteams leiten oder andere Teams bei der Problemlössung als Facilitator unterstützen sollen. Desweiteren erhalten die Teilnehmer das nötige Wissen, um die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse im Unternehmen weiterzuentwickeln und andere Bereiche zu qualifizieren.
Das Training umfasst alle wichtigen Themen zum Fehlermanagement, Fehlerkultur, Human Factors, Just Culture und Root Cause Analyse für unerwünschte Ereignisse.
Das Training ist interaktiv und in mehrere Module und Trainingssessions aufgeteilt. Zwischen den Sessions sollen die Teilnehmer das Erlernte in der Praxis umsetzen. Bei Fragen besteht jederzeit die Gelegenheit, Hinternisse bei der Umsetzung in 1:1-Online-Coachings zu beseitigen.
Die Trainingsinhalte werden immer mit Ihrem Trainingskoordinator nach einer eingehenden Analyse der Ist-Situation vorher auf Ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnitten.
Sie werden dort abgeholt, wo Sie aktuell mit dem Problemlösungsprpzess stehen – inhaltlich, methodisch und kulturell.
Im übrigen erhalten Sie am Ende nur dann eine Rechnung, wenn Sie 100% mit dem Training zufrieden sind.
Wie läuft das Training zur Ereignis- und Fehlerursachenanalyse ab?
Das Live-Online-Training vermittelt die Routine, dies Sie für die Untersuchung von kleineren und größeren Vorfällen benötigen. Das Grundlagentraining ist geeignet für Führungskräfte, die einen Überblick über die Routine erhalten sollen.
Mitarbeiter, die in Untersuchungsteams mitarbeiten oder in ihren Teams kleinere Probleme lösen sollen, erhalten im Grundlagentraining das nötige Rüstzeug. Das Intensivtraining ist für diejenigen Mitarbeiter geeignet, die Untersuchungsteams leiten oder andere Teams bei der Problemlössung als Facilitator unterstützen sollen. Desweiteren erhalten die Teilnehmer das nötige Wissen, um die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse im Unternehmen weiterzuentwickeln und andere Bereiche zu qualifizieren. Das Training umfasst alle wichtigen Themen zum Fehlermanagement, Fehlerkultur, Human Factors, Just Culture und Root Cause Analyse für unerwünschte Ereignisse. Das Training ist interaktiv und in mehrere Module und Trainingssessions aufgeteilt. Zwischen den Sessions sollen die Teilnehmer das Erlernte in der Praxis umsetzen. Bei Fragen besteht jederzeit die Gelegenheit, Hinternisse bei der Umsetzung in 1:1-Online-Coachings zu beseitigen. Die Trainingsinhalte werden immer mit Ihrem Trainingskoordinator nach einer eingehenden Analyse der Ist-Situation vorher auf Ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnitten. Sie werden dort abgeholt, wo Sie aktuell mit dem Problemlösungsprpzess stehen – inhaltlich, methodisch und kulturell. Im übrigen erhalten Sie am Ende nur dann eine Rechnung, wenn Sie 100% mit dem Training zufrieden sind.
Brauche ich Vorwissen, um die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse anwenden zu können?
Ja, ein gewisses Vorwissen ist hilfreich – insbesondere für Fach- und Führungskräfte, die bisher mit Methoden wie dem 8D-Report, der A3-Problemlösung oder der 5Why-Methode gearbeitet haben.
Wer lernen möchte, wie man mit Mitarbeiterfehlern konstruktiv umgeht, sollte Grundlagen in systemischem Denken, Human Factors und Just Culture kennen – oder bereit sein, diese im Training zu erwerben.
Genau dafür ist unser Training konzipiert: Es vermittelt das nötige Wissen und praktische Vorgehen – abgestimmt auf die spezifischen Anforderungen Ihres Unternehmens.
Wie lange dauert eine vollständige Ereignis- und Fehlerursachenanalyse?
Der Zeitaufwand variiert je nach Komplexität. Eine fundierte Analyse nach einem Arbeitsunfall oder einer Kundenreklamation lässt sich aus meiner Erfahrung an 1–2 Vormittagen durchführen.
In einem 3. Meeting können dann die meisten Verbesserungsmaßnahmen festgelegt werden.
Voraussetzung: Alle Beteiligten kennen den Problemlösungsprozess und sind bereit, offen auch über systemische Ursachen zu sprechen.
Kleinere Probleme im Team sollten innerhalb eines Teammeetings zu lösen sein. Vorausgesetzt, alle halten sich an den roten Faden und die Spielregeln.
Was unterscheidet die Ereignis- und Fehlerursachenanlyse von Methoden wie 8D oder 5Why?
Im Gegensatz zu Standardmethoden suchen Sie mit unserer Routine nicht nach einer Hauptursache, sondern Sie ermitteln und analysieren mehrere Ursache-Wirkungs-Ketten – mit Blick auf die systemischen Zusammenhänge.
Der fertige Ursachenbaum mit den direkten und systemischen Ursachen soll am Ende des Tages die gesamte Story erzählen, wie der unerwünschte Vorfall passiert ist und was ihn verursacht hat.
Für welche Fehlerarten eignet sich die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse besonders?
Die Routine ist sowohl für kleinere Alltagsfehler als auch für schwerwiegende Vorfälle geeignet – etwa Arbeitsunfälle, Reklamationen oder kritische Prozessstörungen.
Neugierig geworden?
Möchten Sie erfahren, wie sich diese Analyse in Ihrem Unternehmen einsetzen lässt – vielleicht auch als Erweiterung Ihres bestehenden Problemlösungsprozesses?
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SigmaConsult Unternehmensberatung
Peter Cartus
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