Glossar
Dieses Glossar erklärt zentrale Begriffe rund um Fehlermanagement, Fehlerursachenanalyse und Human Factors – verständlich und praxisnah.
Es richtet sich an Führungskräfte, Sicherheitsverantwortliche, Qualitätsmanager und Moderatoren, die unerwünschte Ereignisse analysieren und präventiv auswerten wollen.
Alle Begriffe stammen aus der Praxis und werden in Trainings, Root Cause Analysen und Verbesserungsprojekten konkret verwendet.
So entsteht ein gemeinsames Verständnis – als Basis für eine wirksame Fehlerkultur und nachhaltige Prävention.
Hinweis:
Dieses Glossar befindet sich zur Zeit im Aufbau. Es kommen laufend neue Einträge hinzu.
0–9
8D-Report
Der 8D-Report ist ein strukturiertes Problemlösungs- und Dokumentationsverfahren, das häufig im Qualitätsmanagement eingesetzt wird. Es besteht aus acht Disziplinen („8D“) – von der Teamzusammenstellung bis zur Vermeidung von Wiederholfehlern – und zielt darauf ab, Fehlerursachen systematisch zu identifizieren und zu beseitigen.
A
A3-Problemlösung
Die A3-Problemlösung ist eine strukturierte Methode zur Problemanalyse und -lösung, die auf einem DIN-A3-Blatt dokumentiert wird. Sie basiert auf dem PDCA-Zyklus und wird häufig im Lean Management eingesetzt. Ziel ist es, Ursachen systematisch zu analysieren und nachhaltige Lösungen zu entwickeln.
E
Ereignis- und Fehlerursachenanalyse
Eine strukturierte Analyse, um die wahren Ursachen für unerwünschte Ereignisse zu ermitteln – besonders im Zusammenhang mit Mitarbeiterfehlern. Ziel ist es, sich nicht nur auf den Mitarbeiterfehler zu fokussieren, sondern neben den individuellen Einflussfaktoren auch die tieferliegenden systemischen Ursachen in Prozessen, Arbeitsbedingungen, Kommunikation, Zusammenarbeit usw. (Human Factors) zu erkennen und zu beheben.
F
Fehlerkultur
Fehlerkultur bezeichnet den offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern in einer Organisation. Sie beschreibt, wie Fehler wahrgenommen, kommuniziert und genutzt werden – etwa zur Verbesserung von Prozessen oder zur Erhöhung der Sicherheit. Eine gute Fehlerkultur fördert Vertrauen, Lernbereitschaft und das aktive Melden von Abweichungen, ohne Schuldzuweisungen.
Fundamentaler Attributionsfehler
Der fundamentale Attributionsfehler beschreibt die menschliche Tendenz, das Verhalten anderer vor allem auf deren Persönlichkeit oder Absicht zurückzuführen – und dabei äußere Umstände oder situative Faktoren zu unterschätzen. In der Fehleranalyse führt dies oft zu vorschnellen Schuldzuweisungen statt zur Ursachenklärung.
H
HERCA (Human Error Root Cause Analyse)
Die Human Error Root Cause Analyse (HERCA) ist ein strukturierter Ansatz zur Untersuchung von Mitarbeiterfehlern. Sie berücksichtigt psychologische, organisatorische und arbeitsplatzbezogene Einflussfaktoren und verwendet z. B. das HFACS-Modell zur Klassifikation. Ziel ist es, nicht den Menschen, sondern die Bedingungen zu verbessern, unter denen er arbeitet.
HOP (Human and Organisational Performance)
HOP ist ein Denkansatz, der menschliches Verhalten in komplexen Arbeitsumgebungen nicht als Problem, sondern als Schlüssel zur Verbesserung betrachtet. Im Fokus stehen Lernkultur, Fehlerfreundlichkeit und resiliente Prozesse. HOP basiert u. a. auf Prinzipien wie „Fehler sind normal“ und „Reaktion auf Fehler ist entscheidend“.
Human Factors
Human Factors bezeichnen die Bedingungen, Einflüsse und Wechselwirkungen, unter denen Menschen arbeiten. Dazu zählen z. B. Kommunikation, Arbeitsumgebung, Ermüdung, Führung oder Teamverhalten. Ziel ist es, Prozesse so zu gestalten, dass Fehler weniger wahrscheinlich sind oder frühzeitig erkannt und korrigiert werden können.
L
London Protokoll
Das London Protokoll ist ein international anerkanntes Framework zur Analyse von kritischen Ereignissen im Gesundheitswesen. Es betont die systemische Ursachenanalyse anstelle individueller Schuldzuweisung und berücksichtigt zahlreiche Einflussfaktoren wie Organisation, Kommunikation, Technik und Arbeitsbedingungen.
S
Schweizer-Käse-Modell
Das Modell zeigt, wie Fehler trotz vieler Schutzmaßnahmen entstehen. Jede „Scheibe“ steht für eine Barriere, z. B.:
- Arbeitsumgebung & Bedingungen: Technik, Zeitdruck, Lärm.
- Organisation & Prozesse: Regeln, Abläufe, Ressourcen.
- Führung & Aufsicht: Prioritäten, Kontrolle, Kommunikation.
- Menschliches Handeln: Aufmerksamkeit, Qualifikation, Routine.
Die „Löcher“ sind Schwachstellen in diesen Ebenen. Liegen sie hintereinander, kommt es zur berühmten Verkettung unglücklicher Umstände.
SHELL-Modell
Das SHELL-Modell beschreibt die Bedingungen, die Menschen für fehlerarmes Arbeiten brauchen:
- S – Software: Regeln und Anweisungen müssen verständlich und brauchbar sein.
- H – Hardware: Maschinen und Werkzeuge müssen bedienbar und verlässlich sein.
- E – Environment: Umgebungseinflüsse wie Lärm, Licht, Temperatur oder Zeitdruck dürfen die Arbeit nicht behindern.
- L – Liveware I: der einzelne Mensch im Zentrum – mit seinen Fähigkeiten, Grenzen und Bedürfnissen.
- L – Liveware II: die Zusammenarbeit mit Kollegen, Vorgesetzten und Kunden muss stimmen.
Sind diese Bedingungen nicht im Einklang, weichen Mitarbeiter vom Standard ab, um ihre Arbeit trotzdem zu schaffen. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit für Fehler.
