Null-Fehler-Management in der Praxis

Unerwünschte Ereignisse wirksam untersuchen, statt Symptome zu verwalten

Ich befähige Unternehmen, Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen und Never Events in Industrie und Klinik so zu untersuchen,
dass daraus wirksame Maßnahmen entstehen.
Maßnahmen, die dazu beitragen, ähnliche Vorfälle künftig zu verhindern.

Strukturierte Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit digitaler Unterstützung inklusive.
Methodenübergreifend einsetzbar, auch mit bestehenden Formaten wie dem 8D-Rebort, der A3-Problemlösung oder dem London Protokoll.

Live-Online. Kleingruppe bis 10 Teilnehmer. Training plus Umsetzungsbegleitung an realen Ereignissen aus der Praxis der Teilnehmer.

Formell korrekt. Methodisch vertraut. Und trotzdem wirkungslos.

Nach Arbeitsunfällen, Reklamationen oder Never Events wird in vielen Unternehmen analysiert.
Ursachen werden gesammelt. Maßnahmen beschlossen.

Und doch passieren ähnliche Vorfälle immer wieder.

Typisch ist:

• Die Analyse bleibt an der Oberfläche.

• Kausale Zusammenhänge werden nicht sauber geprüft.

• Am Ende steht oft die Erklärung „Mitarbeiterfehler“.

Die Maßnahmen sind bekannt:

• Unterweisungen

• zusätzliche Regeln

• Appelle an Aufmerksamkeit

Die Bedingungen, unter denen gearbeitet wurde, bleiben unverändert.

Klassische Werkzeuge wie Ishikawa-Diagramm oder 5-Why liefern bei einzelnen, komplexen Ereignissen oft schnelle Antworten.
Aber keine belastbaren Erklärungen.

Der Fokus liegt nicht auf dem Mitarbeiterfehler.
Sondern auf den Bedingungen, die ihn begünstigt haben.

Null-Fehler-Management bedeutet, unerwünschte Ereignisse so zu untersuchen,
dass die systemischen Faktoren sichtbar werden, unter denen Menschen gearbeitet und entschieden haben.

Der Unterschied zu herkömmlichen Untersuchungskonzepten liegt im Vorgehen:

• Mitarbeiterfehler werden nicht als Ursache betrachtet, sondern als Ausgangspunkt der Analyse

• Untersucht werden Organisation, Prozesse, Arbeitsbedingungen und Entscheidungswege

• Ursache-Wirkungs-Beziehungen werden nachvollziehbar hergeleitet, nicht nur plausibel erklärt

Maßnahmen setzen dort an, wo Arbeit tatsächlich stattfindet.
Nicht am Verhalten einzelner Mitarbeiter.

So wird aus der Untersuchung eines einzelnen Ereignisses ein wirksamer Hebel für Sicherheit, Qualität, Kosten und Zusammenarbeit.

Nicht als Schulung.
Sondern als Weiterentwicklung des aktuellen Problemlösungsprozesses.

Das Befähigungsprogramm ist bewusst so aufgebaut, dass die Teilnehmer Ereignis- und Fehlerursachenanalysen nicht nur verstehen, sondern im bestehenden Arbeitskontext sicher anwenden können.

Der Aufbau folgt einer klaren Logik:

• Training
  Vermittlung der notwendigen Denkweise, Prinzipien und Analyse-Logik für die Untersuchung unerwünschter Ereignisse.

• Anwendung an realen Ereignissen
  Die Teilnehmer arbeiten mit eigenen Fällen aus ihrem Unternehmen.
  Keine Beispiele aus dem Lehrbuch, sondern reale Situationen.

• Umsetzungsbegleitung
  Die Analyse wird begleitet, reflektiert und nachgeschärft.
  Damit keine falschen Schlussfolgerungen und keine wirkungslosen Maßnahmen entstehen.

So wird der bestehende Problemlösungsprozess gezielt weiterentwickelt –
hin zu belastbaren Ursachenanalysen und wirksamen Maßnahmen.

Das Ziel ist nicht zusätzliches Wissen.
Das Ziel ist verlässliche Anwendung in der Praxis.

Ein fester Bestandteil des Programms. Kein Zusatz.

Alle Teilnehmer arbeiten mit einer strukturierten digitalen Arbeitsumgebung für die Untersuchung unerwünschter Ereignisse.

Dazu gehören:

• eine praxiserprobte Excel-Arbeitsmappe zur Durchführung von Ereignis- und Fehlerursachenanalysen

• eine KI-gestützte Unterstützung, die als roter Faden durch den Analyseprozess führt

Die digitale Unterstützung unterstützt insbesondere bei:

• der präzisen Formulierung der Problembeschreibung

• der Überprüfung von Plausibilität und Vollständigkeit der Ursachenanalyse

• der Entwicklung wirksamer Verbesserungsmaßnahmen

Wichtig:
Die digitale Unterstützung ist methodenübergreifend einsetzbar.
Formate wie 8D-Report, A3-Problemlösung oder London-Protokoll werden nicht ersetzt, sondern gezielt weiterentwickelt.

Alle Arbeitsmittel stehen den Teilnehmern dauerhaft zur Verfügung – auch nach dem Training.

Dieses Programm ist nicht für jeden.
Es setzt die Bereitschaft voraus, Ursachen jenseits des Mitarbeiterfehlers zu suchen.

Dieses Programm richtet sich auch an Organisationen, die bereits in Verhaltensänderung investiert haben
und erkannt haben, dass ohne geeignete Methoden und Routinen für Ursachenanalysen nachhaltige Verbesserungen ausbleiben.

Geeignet ist das Programm für:

• Führungskräfte und Prozessverantwortliche, die nach einem Ereignis entscheiden müssen, wie untersucht wird

• Fachexperten aus Arbeitssicherheit, Qualitätsmanagement, Technik oder Organisation, die Ereignisse mit relevanten Folgen untersuchen

• Organisationen, die bestehende Problemlösungsprozesse wie 8D, A3 oder London-Protokoll wirksamer machen wollen

Nicht geeignet ist das Programm für:

• Organisationen, die lediglich formale Reports für Audits oder Gremien erstellen möchten

• Untersuchungen, bei denen das Ergebnis bereits feststeht

• Ansätze, die bei komplexen Ereignissen ausschließlich auf Ishikawa-Diagramm oder 5-Why setzen

Klassische Werkzeuge wie Ishikawa oder 5-Why liefern bei einzelnen, komplexen Ereignissen oft schnelle Erklärungen.
Für belastbare Ursachenanalysen und wirksame Maßnahmen reichen sie jedoch nicht aus.

Dieses Programm ist für alle, die bereit sind, genauer hinzusehen –
auch dort, wo es unbequem wird.

Damit Ursachenanalysen und Prävention im Alltag tragen

Dieses Programm besteht aus zwei Komponenten:

Training

Hier geht es darum zu lernen, anders auf unerwünschte Ereignisse zu schauen:

• nicht beim Mitarbeiterfehler stehen zu bleiben,

• die wahren Ursachen zu ermitteln, die einen Fehler begünstigt haben,

• um mit diesem Wissen dann wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln

Umsetzungsbegleitung

Nach dem Training bleiben die Teilnehmer nicht allein.

Sie arbeiten an realen Ereignissen aus ihrem eigenen Umfeld.
Die Analysen werden begleitet und nachgeschärft.

Wir entwickeln Ihr Fehlermanagement weiter, damit Sie die Bedingungen ändern können, unter denen Menschen arbeiten, um Fehler weniger wahrscheinlich zu machen, leichter zu entdecken und leichter zu korrigieren.

Warum Training allein nicht reicht

Wirksames Fehlermanagement scheitert selten am fehlenden Willen.
Es scheitert im Alltag, unter Zeitdruck und Unsicherheit.

Erst die Kombination aus Training und Umsetzungsbegleitung sorgt dafür,
dass Analysen, Entscheidungen und Präventionsmaßnahmen auch dann tragen,
wenn es schnell gehen muss.

So wird aus Wissen Handwerk.

Wenn Ihre Untersuchungen immer wieder hier enden,
liegt das nicht am Willen Ihrer Führungskräfte oder Fachexperten.

Es fehlt das Handwerk, um die Bedingungen sichtbar zu machen,
die Mitarbeiterfehler begünstigen.

Die Folge:

• Oberflächliche Analysen.
• Maßnahmen ohne Wirkung.

Und der nächste Vorfall ist nur eine Frage der Zeit.

Im Erstgespräch klären wir, ob und wie Sie diese Sackgasse verlassen können.

SigmaConsult Unternehmensberatung
Peter Cartus
Am Scheibchen 17
66620 Nonnweiler

Tel: 0176 47804074
E-Mail: info@peter-cartus.de

Sie möchten verstehen, warum Ereignisse immer wieder auftreten
und wie Sie belastbare Ursachen ermitteln,
statt beim Mitarbeiterfehler stehenzubleiben?