Fallstudien zum Fehlermanagement
Die folgenden Fallstudien zeigen, wie Vorfälle untersucht werden sollten,
wenn menschliche Fehler eine Rolle spielen.
Ziel ist nicht, nur den Vorfall zu erklären.
Ziel ist vielmehr, die Bedingungen zu erkennen und zu verändern, unter denen ein Fehler möglich wurde.
Damit Fehler nicht ein zweites Mal passieren oder zu schweren oder katastrophalen Folgen führen.
Der Fokus bei den Fallstudien liegt auf dem Lernen aus einzelnen Ereignissen.
Nicht auf der Bearbeitung chronischer Probleme, wie sie typischerweise mit dem Six-Sigma-DMAIC-Prozess oder klassischen Q7-Werkzeugen angegangen werden.
Die dargestellten Vorgehensweisen lassen sich deshalb direkt in bestehende Untersuchungsprozesse wie 8D-Report, A3-Problemlösung, London Protokoll oder PDCA integrieren.
Weitere Fallstudien sind in Vorbereitung.
