Explosion einer Rohrleitung in einem Chemiewerk
1. Was ist passiert
Bei Arbeiten an einer Rohrleitung kam es in einem Chemiewerk zu einer Explosion.
Während des Schneidens einer Leitung wurde ein Rohr geöffnet, das noch mit einem gefährlichen Medium gefüllt war. Kurz darauf entzündete sich der Stoff. Es kam zu Bränden und weiteren Explosionen im Bereich der Rohrleitungsanlage.
Mehrere Menschen kamen ums Leben, weitere wurden schwer verletzt.
Der Schaden für Anlage und Betrieb war erheblich. Teile des Werks mussten stillgelegt werden.
Der zeitliche Ablauf des Ereignisses sowie die grundlegenden Fakten sind bekannt und öffentlich dokumentiert.
Diese Fallstudie nutzt den Vorfall als Ausgangspunkt, um zu zeigen, wie ein solches Ereignis systematisch analysiert werden kann, nicht um die offizielle Untersuchung zu bewerten oder zu ersetzen.
2. Problembeschreibung
Am Anfang der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse steht nicht die Frage
„Was ist das Problem?“, sondern bewusst die Frage:
Was ist passiert?
Der Grund dafür ist einfach:
Wird zu früh nach dem „Problem“ gefragt, nennen Beteiligte meist sofort das, was sie für die Ursache halten.
Typische Antworten sind zum Beispiel:
-
falsche Freigabe
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mangelhafte Arbeitsvorbereitung
-
unklare Verantwortung
Das sind mögliche Erklärungen.
Aber es handelt sich nicht um das Hauptproblem, sondern bereits Ursachen, die zum eigentlichen Problem geführt haben.
Deshalb werden zu Beginn ausschließlich die Fakten gesammelt, die aus Sicht der Beteiligten schon bekannt sind.
In diesem Fall war anfangs nur bekannt, dass es bei Wartungsarbeiten zu einer Explosion einer Rojrleitung mit Ethylen gekommen ist.
Es reicht völlig für die Problembeschreibung aus, wenn diese wenigen, anfänglich bereits bekannnten Fakten dokumentiert werden.
Ohne Bewertung. Ohne weitere Diskussion.
Nächster Schritt: Wann ist es passiert?
Der Zeitpunkt grenzt das Ereignis ein und macht den Ablauf nachvollziehbar.
Er hilft außerdem, Besonderheiten sichtbar zu machen, etwa widersprüchliche Informationen oder parallele Arbeiten.
Der Vorfall ereignete sich während laufender Arbeiten an einer Rohrleitung.
Auffällig war, dass vor Beginn der Arbeiten keine eindeutige Klarheit über den tatsächlichen Zustand der Leitung bestand.
Nächster Schritt: Wo ist es passiert?
Dabei geht es nicht nur um den geografischen Ort, sondern um den konkreten Arbeitsbereich und den betrieblichen Kontext.
Der Vorfall ereignete sich direkt an einer Rohrleitungsanlage in einem Chemiewerk.
Die Anlage war grundsätzlich in Betrieb, während gleichzeitig Instandhaltungsarbeiten durchgeführt wurden.
Entscheidend: Welche Ziele des Unternehmens waren von dem Vorfall betroffen?
Die Tragweite eines Ereignisses ergibt sich nicht aus dem Vorfall selbst, sondern aus seinen Auswirkungen auf die Ziele der Organisation.
Das sind die Hauptprobleme, die zukünftig vermieden werden sollen.
Betroffen waren in diesem Fall insbesondere:
-
das Sicherheitsziel, da Menschen ums Leben kamen und schwer verletzt wurden
-
das Ziel eines sicheren Anlagenbetriebs, da es zu erheblichen Schäden und Ausfällen kam
Erst auf dieser Grundlage wird das Problem für die Analyse festgelegt.
Für diese Fallstudie lautet die Abgrenzung:
Bei Arbeiten an einer Rohrleitung wurde ein Rohr mit einer Flex angeschnitten, von dem man ausgegangen war, dass es drucklos und leer ist. Diese Annahme war falsch und führte zu einem Ereignis mit schweren Folgen.
Diese Festlegung bestimmt, was in der Ursachenanalyse betrachtet wird – und was bewusst nicht.
3. Ursachenanalyse
Nach der Problembeschreibung wird das Ereignis in eine Ursache-Wirkungs-Kette überführt. Wir starten beim Ereignis und gehen Schritt für Schritt zurück: Was musste jeweils gegeben sein, damit der nächste Schritt möglich wurde?
Die offenen Stellen markieren Punkte, an denen eine Analyse in der Praxis oft entscheidet, ob sie wirklich weitergeht – oder stoppt.
In der nächsten Verdichtung wird die Ursache-Wirkungs-Kette weitergeführt. Dabei wird sichtbar, dass sich das Ereignis nicht auf eine einzelne Entscheidung zurückführen lässt, sondern auf mehrere gleichzeitig wirksame Bedingungen, die sich gegenseitig verstärkten.
Die Darstellung zeigt, an welchen Stellen gesicherte Erkenntnisse vorliegen – und wo Annahmen beginnen, die für das weitere Verständnis entscheidend wären.
Das Handeln der Beteiligten wird dabei nicht isoliert bewertet. Es wird im Kontext der vorhandenen Arbeitsbedingungen und der verfügbaren Informationen betrachtet. Die Darstellung macht deutlich, dass nicht ein einzelner Fehler zum Ereignis führte, sondern ein Zusammenspiel von Rahmenbedingungen, das eine gefährliche Handlung überhaupt erst möglich machte.
4. Verbesserung
Aus der Ursachenanalyse folgt nicht automatisch eine Maßnahmenliste. Entscheidend ist, an welchen Stellen der Ursache-Wirkungs-Kette angesetzt wird, um Bedingungen zu verändern, unter denen das Ereignis möglich wurde.
Verbesserungen zielen daher nicht auf einzelne Handlungen, sondern auf die Rahmenbedingungen, die diese Handlungen begünstigt haben.
Die Darstellung macht sichtbar, dass sich das Risiko nicht durch eine einzelne Maßnahme eliminieren lässt. Erst wenn mehrere Ursachen entlang der Kette gezielt verändert oder abgesichert werden, sinkt die Wahrscheinlichkeit vergleichbarer Ereignisse.
Verbesserung bedeutet in diesem Kontext, Systeme robuster zu machen, nicht Menschen zu korrigieren.
5. Sonstige Erkenntnisse aus dem Vorfall
Der Vorfall macht sichtbar, dass Ereignisse nicht daran scheitern, dass Menschen „zu wenig wissen“, sondern daran, dass im Arbeitsalltag zu vieles als selbstverständlich gilt. Zustände gelten als geklärt, Informationen als verlässlich, Risiken als bekannt – ohne dass diese Annahmen noch einmal überprüft werden.
Auffällig ist, wie schnell Untersuchungen an Tiefe verlieren, wenn früh Begriffe wie „Fehlbedienung“ oder „mangelhafte Arbeitsvorbereitung“ verwendet werden. Solche Begriffe beenden das Nachdenken, statt es zu öffnen. Sie beschreiben, was passiert ist, aber nicht, warum dieses Handeln unter den gegebenen Bedingungen naheliegend war.
Die Fallstudie zeigt, dass Unterschiede dort entstehen, wo Ursache-Wirkungs-Ketten konsequent weitergeführt werden – auch dann, wenn dabei neue Fragen auftauchen und einfache Erklärungen nicht mehr ausreichen. Genau an diesen Stellen entscheidet sich, ob sich am Vorgehen bei zukünftigen Untersuchungen etwas ändert oder ob bekannte Muster lediglich erneut dokumentiert werden.
Die kostenlose Software, eine umfangreiche Excel-Arbeitsmappe, können Sie sich hier herunterladen.
