Warum Ursachenanalysen nicht beim Mitarbeiterfehler enden dürfen.

Arbeitsunfälle, Qualitätsprobleme und andere unerwünschte Ereignisse haben selten nur eine Ursache.
Trotzdem endet die Ursachenanalyse häufig genau dort, wo sie erst beginnen sollte.
Seit mehr als 30 Jahren beschäftige ich mich mit der Frage, wie Unternehmen die wahren Ursachen erkennen und daraus nachhaltig lernen können.

Ich war an der Ursachenanalyse eines schweren Gabelstaplerunfalls beteiligt. Wie damals üblich, suchten wir nach der Ursache des Unfalls. Schließlich fanden wir sie auch: Die Ladung auf der Gabel war zu hoch und hatte die Sicht des Fahrers eingeschränkt.

Diese Erklärung war richtig.

Trotzdem ließ sie eine entscheidende Frage offen:

Erst eine spätere Analyse zeigte, was zunächst übersehen worden war. Fahr- und Fußwege waren nicht voneinander getrennt. Fußgänger konnten den Fahrweg jederzeit betreten, während der Fahrer durch die Ladung nur eingeschränkte Sicht hatte.

Der Unfall war deshalb nicht nur die Folge einer falschen Entscheidung. Er war auch die Folge der Arbeitsbedingungen, unter denen der Fahrer handeln musste. Genau diese organisatorische Schwachstelle machte den Unfall erst möglich.

Dieses Erlebnis hat meine Sicht auf Ursachenanalysen grundlegend verändert.

Seitdem suche ich nicht mehr nur nach dem unmittelbaren Auslöser eines Ereignisses. Ich suche nach den Bedingungen, die Fehler begünstigen und dafür sorgen, dass sie sich wiederholen können.

Während meiner Tätigkeit in Produktion, Instandhaltung, Qualitätsmanagement und Prozessverbesserung habe ich zahlreiche Ereignisse und Ursachenanalysen begleitet.

Dabei haben sich einige Erkenntnisse immer wieder bestätigt.

• Ereignisse entstehen selten durch eine einzige Ursache. Meist führen mehrere miteinander verknüpfte Ursache-Wirkungsketten zum gleichen Ergebnis.
• Mitarbeiter treffen ihre Entscheidungen nie losgelöst von ihrer Arbeitssituation. Zeitdruck, Arbeitsbedingungen, Informationen, Arbeitsmittel und organisatorische Rahmenbedingungen beeinflussen ihr Handeln.
• Wer nur den Mitarbeiterfehler untersucht, übersieht häufig die eigentlichen Ursachen. Dadurch bleiben viele Risiken bestehen und ähnliche Ereignisse wiederholen sich.
• Nachhaltige Verbesserungen entstehen dort, wo die Bedingungen verändert werden, nicht nur das Verhalten einzelner Mitarbeiter.

Diese Erkenntnisse bilden bis heute die Grundlage meiner Arbeit.

Irgendwann wurde mir klar, dass viele Unternehmen zwar bewährte Problemlösungsprozesse besitzen, für die Untersuchung von Ereignissen und insbesondere von Mitarbeiterfehlern jedoch kein einheitlicher Standard existiert.

Deshalb arbeite ich daran, HERCA als solchen Standard weiterzuentwickeln und im deutschsprachigen Raum zu etablieren.

Mein Ziel ist es, Unternehmen dabei zu unterstützen, aus jedem Ereignis systematisch zu lernen, bevor kleine Fehler zu großen Schäden werden.

Praxis statt Theorie
Ich begleite Ursachenanalysen dort, wo reale Ereignisse untersucht und nachhaltige Verbesserungen erreicht werden sollen.

Mehr als 30 Jahre Erfahrung
Meine Erfahrungen stammen aus Produktion, Instandhaltung, Qualitätsmanagement und Prozessverbesserung, nicht ausschließlich aus der Beratung.

Systemische Ursachenanalyse
Ich untersuche nicht nur den unmittelbaren Auslöser eines Ereignisses, sondern die organisatorischen, technischen und menschlichen Bedingungen, die dazu beigetragen haben.

Vertrauen durch Erfahrung
Unternehmen wie Airbus, Mercedes-Benz, LEAG, Vattenfall, Deutsche Telekom und das Universitätsklinikum Düsseldorf haben mit mir zusammengearbeitet.

Sie analysieren Arbeitsunfälle, Qualitätsprobleme oder Reklamationen. Trotzdem treten ähnliche Ereignisse immer wieder auf. Oder Sie möchten herausfinden, ob HERCA Ihr bestehendes Fehlermanagement sinnvoll ergänzen kann.

In einem unverbindlichen Gespräch besprechen wir Ihre Ausgangssituation, Ihre Fragestellungen und mögliche Lösungsansätze. Anschließend entscheiden Sie in Ruhe, ob eine Zusammenarbeit für Sie sinnvoll ist.