Was ist eine Human Error Root Cause Analyse

Jeden Tag passieren in den Unternehmen Arbeitsunfälle, Teile mit schlechter Qualität werden an die Kunden geliefert und verursachen hohe Nacharbeits- oder Verschrottungskosten, Maschinen fallen wegen falscher Bedienung aus, Feuer brechen aus, weil Brandschutzbestimmungen nicht eingehalten werden, es passieren Behandlungsfehler, weil Medikamente vertauscht werden usw..

Und die Hauptursache ist meistens schnell gefunden. Kommt ein technischer Defekt nicht in Betracht, bleibt in der Regel nur noch eine „Hauptursache“ übrig: der Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist. Diese Sichtweise wird jedoch den heutigen Anforderungen an ein wirksames Risikomanagement nicht mehr gerecht.

Denn schon vor vielen Jahren hat Dr. Edward Deming, ein berühmter Qualitätsmanagementexperte festgestellt:

“Fünfundachtzig Prozent der Ursachen für Fehler liegen eher an Mängeln in den Systemen und Prozessen als an den Mitarbeitern. Die Aufgabe des Managements besteht deshalb darin, den Prozess zu ändern, anstatt Einzelpersonen zu drängen, es besser zu machen.

„Der Mitarbeiter ist nicht das Problem. Das System ist das Problem. Wenn Sie die Leistung verbessern wollen, müssen Sie am System arbeiten.“

Mit der Human Error Root Cause Analyse, im folgenden HERCA genannt, haben Sie jetzt einen roten Faden für eine strukturierte und systematische Ereignis- und Fehlerursachenanalyse.

Die HERCA ist eine besondere Form der Root Cause Analyse,

• bei der nicht nach Schuldigen sucht wird, sondern die sich intensiv mit der „Verkettung der unglücklichen Umstände“ befasst,
• die nicht bei dem Fehler des Mitarbeiters aufhört „Warum?“ zu fragen, sondern mit den „Warum?“-Fragen dort erst anfängt,
• mit der die relevanten Einflussfaktoren im System identifiziert werden, die einen Fehler begünstigt haben: z.B. durch die persönliche Leistungsfähigkeit und Qualifikation des betreffenden Mitarbeiters, die Arbeitsplatzbedingungen, die Prozessabläufe, die Zusammenarbeit und das Kommunikationsverhalten, usw.,

Ziel ist, mit wirksamen und nachhaltigen Verbesserungsmaßnahmen das Risiko für zukünftige Fehler zu minimieren.

Die Fehlerforschung der letzten Jahrzehnte in Hochzuverlässigkeits-Organisationen (High-Reliability-Organisationen) wie z.B. der Luftfahrt und der Kernenergie hat ergeben, dass menschliche Fehler in der Regel die Auswirkungen von Schwachstellen in den Systemen sind.

James Reason hat das anschaulich mit dem Schweizer-Käse-Modell illustriert.

Mit der HERCA sollen deshalb die latenten Ursachen, sozusagen die Löcher im Käse, identifiziert, analysiert und letztendlich so weit wie möglich eliminiert werden. Damit Gefahren, Fehler, unsichere Bedingungen usw. im Vorfeld eines Prozesses nicht bis zum Ende des Prozesses durchschlägt und dort durch den letzten Mitarbeiter in der Kette unter Umständen eine Katastrophe ausgelöst wird.

Und aus der Risikoforschung wissen wir, je mehr Löcher in den einzelnen Käsescheiben geschlossen werden, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit für ein unerwünschtes Ereignis am Ende der Prozesskette.

Wie diese Löcher identifiziert, auf ihre Relevanz analysiert und eliminiert werden, ist Thema dieses Handbuchs. Mit diesem roten Faden können sowohl Fehler mit katastrophalen Folgen als auch Bagatellfehler analysiert werden. Der Aufwand bei den einzelnen Schritten kann natürlich je nach Komplexität und Umfang unterschiedlich groß sein.

ine HERCA unterscheidet sich wesentlich von einer „normalen“ Root Cause Analyse, wie sie bei technischen oder chronischen Problemen eingesetzt wird.

Auch die populären Problemlösungswerkzeuge wie das Fischgrätendiagramm oder die konventionelle Suche nach der einen Hauptursache mit der „5xWarum?“-Fragetechnik sind für eine HERCA nicht geeignet.

Grund hierfür ist, dass Sie bei einer HERCA die faktischen Ursachen für einen unerwünschten Vorfall identifizieren müssen. Eine Diskussion über mögliche Ursachen bringt Sie in diesem Fall nicht weiter.

Erst wenn Sie dieUrsachen-Wirkungsbeziehungen kennen, die den jeweiligen Vorfall begünstigt haben, können Sie auch wirksame Verbesserungsmaßnahmen entwickeln. Dazu brauchen Sie Zahlen, Daten und Fakten. Eine Diskussion über „mögliche Ursachen“ mit einem Brainstorming und dem Fischgrätendiagramm ist in solchen Fällen nicht zielführend.

Eine andere Stolperfalle ist die konventionelle „5x-Warum?“-Fragetechnik mit der Suche nach der einen Hauptursache. Diese Methode ist zwar bei technischen Problemen sehr wirkungsvoll, bei der Untersuchung unerwünschter Vorfälle aber weniger hilfreich. Hierbei kommt es darauf an, möglichst alle relevanten Ursachen zu analysieren und nicht nur eine Hauptursache. Denn jede erkannte Ursache ist eine Chance für eine Verbesserungsmaßnahme. Je mehr Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt werden, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit für eine Wiederholung des Vorfalls.

Hier können Sie sich den Prozess der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse / Human Error Root Cause Analyse (HERCA) in Form einer Taschenkarte herunterladen.

Ich würde mich sehr über ein Feedback freuen.