Ereignis- und Fehlerursachenanalyse /
Human Error Root Cause Analyse (HERCA)

in Industrie und Dienstleistung

Um was geht es?

Sie müssen öfters Untersuchungen nach Arbeitsunfällen, Kundenreklamationen, Qualitätsfehlern, Produktionsstörungen, usw. leiten?

Irren ist menschlich. Ja, Fehler sind manchmal auch hilfreich für die persönliche Entwicklung – wenn wir aus ihnen lernen. Doch in der Praxis dürfen einige Fehler nicht passieren, weil sie weitreichende Konsequenzen haben können.

Aus der Fehlerforschung der Luftfahrt wissen wir mittlerweile, dass menschliche Fehler in den meisten Fällen zwar die direkte Ursache für ein unerwünschtes Ereignis sind. Menschliche Fehler sind jedoch immer auch ein Symptom für tieferliegende Ursachen im System.

Dieses Live-Online-Training wurde deshalb für diejenigen entwickelt, die festgestellt haben, dass sie bei der Untersuchung von einzelnen unerwünschten Ereignissen mit der A3-Problemlösung, dem 8D-Report oder einer anderen Problemlösungsmethode meistens in der Sackgasse “Hauptursache Mitarbeiterfehler!” gelandet sind.

Weil Maßnahmen zur Verhaltensänderung offensichtlich nicht das gewünschte Ergebnis brachten und die Fehler und Probleme nicht weniger wurden.

In diesem Training lernen Sie, mit welchen Methoden, Routinen und Werkzeuge Sie mit einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse die wahren Ursachen bei unerwünschten Ereignissen ermitteln und eliminieren können – besonders bereits bei kleinen Problemen oder Fehlern. Damit diese nicht irgendwann in einer persönlichen oder wirtschaftlichen Katastrophe enden.

Folgende Schwerpunktthemen erwarten Sie, damit Sie Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen usw. wegen Mitarbeiterfehlern endlich in den Griff bekommen können:

  1. Psychologische Sicherheit: Voraussetzungen für einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern
  2. Warum passieren Fehler? Welche Human Factors – die systemischen Ursachen im System – können Fehler begünstigen?
  3. Methoden, Routinen und Techniken für Ereignis- und Fehlerursachenanalysen, die besser geeignet sind als das Fischgrätendiagramm oder die Suche nach der einen Hauptursache mit der konventionellen „5xWarum?“-Fragetechnik.

So sollte es Ihnen gelingen, das Risiko für Fehler weiter zu minimieren und die Leistungsfähigkeit Ihres Unternehmens weiter zu steigern.

Was bringt es?

Nach dem Training sind Sie in der Lage, strukturierte und systematische Untersuchungen von Mitarbeiterfehlern durchzuführen. Mit den geeigneten Methoden, Routinen und Techniken vermeiden Sie, dass Probleme zerredet werden oder durch Disskusionen über mögliche Ursachen unnötig Zeit verschwendet wird. Sie lernen, wie Sei bei der Fehlerursachenanalyse schneller auf den Punkt kommen.

Sie lernen, wie Sie gerade bei Mitarbeiterfehlern herausfinden, warum ein Mitarbeiter in der jeweiligen Situation so und nicht anders gehandelt hat. Dadurch vermeiden Sie, nur an den Symptomen eines Problems herumzudoktern.

Und mit dem Wissen über die systemischen Ursachen können Sie dann wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen entwickeln. Damit sich gleiche Fehler zukünftig nicht wiederholen und andere Bereiche durch präventive Maßnahmen ähnliche Fehler vermeiden können.

Module

Die folgende Aufstellung der verschiedenen Trainingsmodule gibt Ihnen einen Überblick, welche Kenntnisse für eine systematische und stukturierte Untersuchung von unerwünschten Ereignissen wegen Mitarbeiterfehlern aus meiner Erfahrung vorhanden sein sollten.
Egal, ob Sie aktuell die A3-Problemlösung, den 8D-Report, den PDCA-Kreis oder eine andere Problemösungsmethode anwenden: ein internes Training für Ihr Unternehmen wird immer auf Ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnitten. Wir bauen auf dem auf, was Sie bereits haben. So wird “keine neue Sau durchs Dorf getrieben”.

Vielleicht kommt für Sie auch ein Auffrischungstraining in Betracht. Weil z.B. der Problemlösungsprozess an den verschiedenen Standorten in den letzten Jahren ein Eigenleben entwickelt hat und deshalb dringend einer Kalibrierung bedarf. Oder um den Problemlösungsprozess an Ihrem Standort wieder aus dem Tiefschlaf herauszuholen.

Nach gemeinsamer Festlegung, welche der einzelnen Trainingsmodule für Sie infrage kommen, erhalten Sie ein invidelles Angebot.

  1. Grundlagen für ein wirksames Fehlermanagement: Fehlerkultur und psychologische Sicherheit
  2. Wodurch passieren Fehler? Die “Verkettung der unglücklichen Umstände”
  3. Einflussfaktoren, die Fehler begünstigen, am Beispiel des SHELL-Modells:
    • individuelle Human Factors: Ursachen für Missgeschicke, falsche Entscheidungen und Regelverletzungen
    • systemische Human Factors: Arbeitsumgebung, Arbeitsplatz, Aufgabe, Organisation, Team und Führung, Betriebsmittel, Kommunikation, …
  4. Human Error And Classification System (HFACS): unsichere Handlungen des Mitarbeiters, begünstigende Vorbedingungen für unsicheres Handeln, unsichere Anleitung / Anweisung, organisatorische Einflüsse
  5. Das Prinzip von Ursache und Wirkung bei einzelnen unerwünschten Ereignissen: der Zusammenhang zwischen unsicheren Handlungen und unsicheren Bedingungen
  6. Methoden, Routinen und Techniken für die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse, die besser geeignet sind als das Fischgrätendiagramm oder die Suche nach der einen Hauptursache mit der konventionellen „5xWarum?“-Fragetechnik
  7. Der rote Faden für Ereignis- und Fehlerursachenanalysen:
    • Definieren: Fakten zusammentragen, das wahre Problem beschreiben, die Zeitschiene der Ereignisse erstellen
    • Analysieren: den Soll-Prozess analysieren, den Soll- und Ist-Prozess vergleichen, kausale Ursache-Wirkungsbeziehungen visualisieren
    • Verbessern: wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen festlegen und umsetzen, Report erstellen, Verbesserungsmaßnahmen validieren.
  8. Quick Response Quality Control (QRQC): der rote Faden für eine noch schnellere Problemlösung
  9. Zusammensetzung von Untersuchungsteams: Rollen und Verantwortlichkeiten
  10. Moderation von Ereignis- und Fehlerursachenananalysen: Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung
  11. Dokumentation einer Ereignis- und Fehlerursachenanalyse mit einer umfangreichen kostenlosen Excel-Arbeitsmappe
  12. Leitfaden für Interviews mit Betroffenen du Beteiligten zur Identifizierung der wahren Ursachen von Fehlern
  13. Visualisierungstechniken für effektive und effiziente Teambesprechungen
  14. Strategien zur Konfliktlösung im Problemlösungsprozess: strukturierte Eskalation, wenn zwei (oder mehrere) Beteiligte sich nicht einig sind
  15. Strategien zur Priorisierung im Problemmanagement: welche Dinge müssen zuerst gelöst werden?
  16. Fehlervermeidungsstrategien
  17. Risikomanagement anhand des Schweizer-Käse-Modells: Null-Fehler-Strategie und Vision Zero in der Praxis

Option: 6 Monate Umsetzungsbegleitung

  • Auffrischungstraining nach 1 Monat
  • Monatlicher Jour Fixe für Fragen und Antworten
  • Adhoc-Live-Calls zur individuellen Unterstützung bei akuten Hindernissen während der Umsetzung in der Praxis
  • Auffrischungstraining nach 1 Monat
  • Monatlicher Jour Fixe für Fragen und Antworten
  • Adhoc-Live-Calls zur individuellen Unterstützung bei akuten Hindernissen während der Umsetzung in der Praxis

Für wen ist das Training geeignet

Profitieren würden von einem individuell gestaltetem Training folgende Zielgruppen:

  • Untersuchungsteams für komplexe Vorfälle: Arbeitsunfälle, Kundenreklamationen, Umweltzwischenfälle, …
  • Shopfloor-Teams für die systematische Lösung von “einfacheren” Problemen,
  • Führungskräfte, die die Problemlösung in ihren Bereichen steuern müssen,
  • Facilitatoren, die andere Teams bei der Problemlösung methodisch unterstützen sollen,
  • Problemmanager, die für die Standardisierung des Problemlösungsprozesses verantwortlich sind

Noch etwas Organistorisches

Dauer des Trainings
2 x 2 h je Trainingstag; der Gesamtumfang richtet sich nach Anzahl der ausgewählten Module

Plattform für das Live-Online-Training:
Microsoft-Teams

Unterlagen, die die Teilnehmer nach dem Training erhalten:

  • Präsentationsfolien als PDF-Datei
  • EXCEL-Arbeitsmappe „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse light”
  • EXCEL-Arbeitsmappe „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse advanced”
  • E‑Book „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse“ als PDF-Datei
  • Taschenkarte „Ereignis- und Fehlerursachenanalyse“ als Powerpoint-Datei
  • Leitfaden für Interviews mit Mitarbeitern, denen ein Fehler passiert ist als PDF-Datei
  • Teilnahmebescheinigung

Das sagen andere über das Training:

Hallo Herr Cartus,

zum Stichwort Ereignis- und Fehlerursachenanalyse haben Sie auf mich mit Ihrem Internetauftritt den besten Eindruck gemacht.

Beeindruckt haben auch mich Ihre berufliche Herkunft und Ihre langjährigen, praktischen Erfahrungen.

Jedoch überzeugt hat mich das persönliche Gespräch und Ihr Ansatz, die Schulungen auf unseren Kenntnisstand und unsere Anwendungsfälle zuzuschneiden, um jeden abzuholen, wo er steht und immer den Sinn und den Bezug zu den firmenspezifischen Herausforderungen zu schaffen.

Im Nachgang möchte ich gern bemerken, dass Sie alle Versprechen und Ansätze eingearbeitet und zu 3 sehr interessanten Halbtagsschulungen zusammengestellt haben.

Die Vortragsweise und wie Sie die doch enorme Menge an Wissenswertem transportiert und jeden einzelnen immer bei der Stange gehalten haben, hat mich beeindruckt.

Auch die Pünktlichkeit und Einhaltung des gesetzten Zeitrahmens wurde zu 100% gewährleistet.

Besonders hilfreich – vor allem im Nachgang – waren die umfangreichen, unterstützenden Materialien, Grafiken, Präsentationen und Vorlagen, um die Systematik im rauen Arbeits-Alltag ordentlich zu rekapitulieren und umsetzen zu können.

Ich konnte innerhalb der Schulung durch mehrfache, praktische Anwendung das erlernte Wissen in Weisheit wandeln. Durch die Methode HERCA konnte ich eine Möglichkeit für mich erschließen, mit der ich innerhalb kürzester Zeit Ansatzpunkte finde zur nachhaltigen Verbesserung einer risikobehafteten Situation. Wo vorher die Ansätze gefehlt haben und sich das Gefühl von Machtlosigkeit ausgebreitet hat, werden nun strukturiert Lösungsmöglichkeiten erarbeitet.

Ich denke, dass mit der erfolgreichen Anwendung der speziellen RCA-Systematik sich in unserem Unternehmen die Fehlerkultur und Prozesslandschaft nachhaltig weiterentwickeln wird und damit perspektivisch deutlich weniger „Vorfälle“ entstehen.

Da nicht nur ich ein Fan von Effektivität und Effizienz bin, glaube ich, dass die Ereignis- und Fehlerursachenanalyse auch von den anderen Problemlösern in unserem Unternehmen gern angenommen und angewendet werden wird. Von daher kann ich die Methode und Sie, Hr. Cartus,  als Experte und Trainer nur weiterempfehlen.

Ausbildungs- und Projektkoordinator, mittelständisches Unternehmen der Metallverarbeitung

Sie haben Interesse an einem Training?

    Die mit "*" gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.





    Welche Problemlösungsmethode setzen Sie zurzeit ein?

    A3-Problemlösung
    8D-Report
    PDCA-Kreis
    Six Sigma DMAIC
    Andere (bitte unten angeben)

    Was sollte ich sonst noch wissen?