Arbeitsunfall: Handgelenk gebrochen

Ausgangssituation (fiktiv)

Am Mittwoch, den 23. August 2023 ging Herr Müller aus der  Vormontage ins Magazin neben der Endmontage. Draußen ging seit 12:15 Uhr ein Platzregen nieder. Auf dem Rückweg durch das Kleinteilelager rutschte er gegen 14:00 Uhr wegen einer Pfütze auf dem Boden neben Regalplatz 4711 aus. Er fiel so unglücklich auf den Boden, dass er sich das Handgelenk brach.

Herr Müller fällt für ca. 3 Monate aus.

Peter Cartus - RCA-Akademie - Ereignis- und Fehlerursachenanalyse-Arbeitsunfall

Problembeschreibung / -definition

Fassen Sie  in der Problembeschreibung alle Fakten zusammen, die Sie nach dem Unfall gesammelt haben. Sie müssen noch nicht vollständig sein.

Definieren Sie als “Hauptproblem” danach die Auswirkungen des Vorfalls auf die Unternehmensziele.

Ziel: Alle an der Problembeschreibung beteiligten Mitarbeiter undFührungskräfte haben ein gemeinsames Verständnis, was passiert ist und welches “Hauptproblem” auf jeden Fall zukünftig vermieden werden soll.

Peter Cartus - RCA-Akademie - Ereignis- und Fehlerursachenanalyse-Problembeschreibung

Ursachenanalyse

Visualisieren Sie entsprechend dem Zeitstrahl die ersten bekannten Fakten analog zur “5xWarum?”-Fragetechnik in einer Ursache-Wirkungskette.

Ermitteln Sie jetzt in Interviews mit Beteiligten und Zeugen alle weiteren Einflussfaktoren, die den Vorfall bzw. den Fehler begünstigt haben.

Erweitern Sie die Ursache-Wirkungsbeziehungen der Handlungen (von Personen), Ereignisse (z.B. Platzregen) und Bedingungen (z.B. glatter Boden) mit “und”-Verknüpfugen zu einem Ursachenbaum.

Hören Sie bei den Ursachen auf “Warum?” zu fragen, die außerhalb Ihres Kontrollbereichs liegen (–> STOP-Zeichen). Fehlen Ihnen noch Informationen, setzen Sie ein Fragezeichen.

Aber denken Sie daran: je mehr latente Ursachen im System Sie identifizieren, um so mehr Möglichkeiten zur Verbesserung Ihrer Prozesse haben Sie, um das Risiko für eine Wiederholung des Vorfalls zu minimieren.

Kennzeichnen Sie vermutete Ursachen asl solche, bis sie deren Wirkung auf die entsprechenden Effekte nachgewiesen haben (–> Kausalität).

Ziel der Ursachenanalyse ist, dass alle im Unternehmen nachvollziehen können, wie und warum der unerwünschte Vorfall pasiert ist.

Verbesserung

Legen Sie abschließend unter Berücksichtigung von Aufwand und Nutzen soviele Verbesserungsmaßnahmen fest wie möglich. Je mehr Ursachen aus den Ursache-Wirkungsketten entfernt werden, umso geringer ist das Risiko für eine Wiederholung des Vorfalls.

Ein Nebeneffekt: Sie eliminieren latente Schwachstellen im System, die eventuell in einem anderen Szenario einen anderen Vorfall oder Fehler begünstigen könnten.

Nchdem Sie festgelegt haben, was, von wem, mit wem bis wann erledigt werden soll, könen Sie jetzt mit einem Aktionsplan die Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen nachverfolgen.

Nach einer gewissen Zeit sollten Sie mit einer Prozessvalidierung überprüfen, ob alle Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt und dauerhaft angewendet werden.

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