Ereignis- und Fehlerursachenanalyse in der Praxis

Einleitung: Warum Ursachenanalyse mehr ist als Fehlerbehebung

In Unternehmen läuft nicht immer alles rund – das kennen Sie sicher. Ob in der Produktion, im Projekt oder im Tagesgeschäft: Wenn etwas schiefläuft, wird oft schnell gehandelt. Aber ohne genauer hinzusehen, passiert der gleiche Fehler meist wieder. Gerade in komplexen Systemen reicht es nicht, nur an der Oberfläche zu kratzen. Wer genauer hinschaut, kann aus Problemen lernen und seine Organisation robuster machen.

In diesem Beitrag zeige ich Ihnen, wie Sie typische Denkfallen vermeiden, welche Methoden in der Praxis wirklich helfen – und worauf es ankommt, wenn eine Ereignisanalyse oder Fehlerursachenanalyse mehr sein soll als nur Pflichtübung.

Grundlagen der Ursachenanalyse

Eine gute Ursachenanalyse – oder genauer: Fehlerursachenanalyse – geht den Dingen auf den Grund. Es geht nicht nur darum, Symptome zu behandeln, sondern die tatsächlichen Ursachen zu verstehen. Dabei spielen nicht nur technische Faktoren eine Rolle, sondern auch Abläufe, Kommunikation und menschliches Verhalten – also die sogenannten Human Factors.

• Root Cause Analyse: Gemeint ist die Suche nach den wichtigsten Ursachen. Aber Achtung: Der Begriff klingt, als gäbe es nur eine Hauptursache. Das mag bei Maschinenproblemen oft stimmen. Doch wenn Menschen beteiligt sind, gibt es fast immer mehrere Ursachen, die zusammenspielen – und die alle ernst genommen werden müssen.

• Fehlerursache: Der konkrete Auslöser eines Problems – z. B. eine fehlerhafte Eingabe oder ein Missverständnis.

• Ereignis: Das, was passiert ist – also der Vorfall, den wir analysieren.

• Abweichung: Die Lücke zwischen dem, was geplant war, und dem, was tatsächlich passiert ist.

Wichtig ist: Nicht vorschnell urteilen, sondern Schritt für Schritt nachvollziehen, wie es zum Problem kam.

Die fünf Phasen der Ereignis- und Fehlerursachenanalyse

1. Vorbereitung und Informationssammlung: Erst mal alle Fakten zusammentragen. Wer war beteiligt? Welche Daten gibt es?

2. Ereignisrekonstruktion: Was genau ist passiert – und in welcher Reihenfolge? Das wird sachlich und nachvollziehbar rekonstruiert.

3. Ursachenanalyse: Jetzt geht es ans Eingemachte – mit Methoden wie 5-Why oder Ishikawa werden die Ursachen aufgedeckt.

4. Maßnahmen ableiten: Welche Ursachen sind besonders wichtig – und was lässt sich daraus konkret verbessern?

5. Dokumentation und Rückmeldung: Die Ergebnisse werden festgehalten und mit den Beteiligten besprochen. So entsteht echtes Lernen.

Bewährte Methoden im Überblick

• 5-Why-Methode: Diese Methode eignet sich gut für kleinere Vorfälle. Durch das wiederholte Fragen nach dem „Warum?“ kommt man oft schnell auf den Kern eines Problems. Sie ist einfach anzuwenden und hilfreich, wenn es um überschaubare Abläufe geht.

• Ishikawa-Diagramm: Auch Fischgrätendiagramm genannt. Besonders nützlich bei wiederkehrenden oder chronischen Problemen. Im Team lassen sich mögliche Einflussgrößen nach Kategorien wie Mensch, Maschine oder Methode sammeln – und mit statistischen Werkzeugen weiter analysieren.

• Ereignisbaumanalyse: Ideal, wenn es darum geht, komplexe Ursache-Wirkungsketten sichtbar zu machen – gerade auch dann, wenn menschliches Verhalten oder Fehlentscheidungen eine Rolle gespielt haben. Sie hilft, systematisch aufzuzeigen, wie sich ein Vorfall entwickelt hat.

Wichtig ist: Die Methode muss zum Problem passen – und zur Organisation.

Umsetzung in der Praxis

• Gute Vorbereitung: Alle Infos zusammentragen, Beteiligte einbinden, Rahmen klären

• Klare Rollen: Wer leitet die Analyse? Wer dokumentiert? Wer entscheidet?

• Ein gemeinsames Zielverständnis: Es geht nicht darum, Schuldige zu finden – sondern darum, aus Fehlern zu lernen.

Typische Stolperfallen: vorschnelles Urteilen, einseitige Sichtweisen, kein systemischer Blick.

Erfolgsfaktoren für nachhaltige Ergebnisse

• Psychologische Sicherheit: Wer offen reden darf, bringt wichtige Hinweise ein.

• Fehlerkultur: Eine Organisation, die aus Fehlern lernt, wird besser – nicht durch Kontrolle, sondern durch Vertrauen.

• Digitale Hilfen: KI-gestützte Tools können helfen, Muster schneller zu erkennen und komplexe Zusammenhänge darzustellen.

So wird aus der Ursachenanalyse ein echtes Lerninstrument.

Fazit: Ursachen verstehen – Wirksamkeit erhöhen

Probleme gibt es überall. Die Frage ist, wie wir damit umgehen. Wer Ursachen wirklich verstehen will, braucht mehr als eine Methode – nämlich die Haltung, genau hinzusehen, offen zu diskutieren und konsequent zu verbessern.

Gut gemachte Analysen zeigen: Hier wird nicht nach Schuld gesucht, sondern nach Lösungen. Weniger Wiederholungsfehler, mehr Wirkung – und das zahlt sich aus. Langfristig. Und für alle.

Häufig gestellte Fragen